ࡱ> hjefg)`bjbj8{{*z z z z z z z  VOVOVO8O2P  JQJQ`Q`Q`QOROROR$hЂz ORORORORORЂz z `Q`QɃ#g#g#gORz `Qz `Q#gOR#g#g{z z X~`Q>Q XwVOW |2߃0|^d4X~X~Jz ~OROR#gORORORORORЂЂfdOROROROROROROR BrM rM z z z z z z  ZaBcznik 3 do SIWZ Zamawiajcy: GMINA MRGOWO 11-700 MRGOWO UL.KRLEWIECKA 60A Znak:IPP.271/04/2018 RZP: I.04.2018 Wykonawca: & & & & & & ..,dnia& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do Reprezentacji) O[wiadczenie Wykonawcy skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Budowa oglnodostpnych pomostw rekreacyjnych w miejscowo[ciach Muntowo, Popowo Salckie, Polska Wie[, Probark, Kiersztanowo, Wyszembork ( rozbudowa) w gminie Mrgowo , prowadzonego przez Urzd Gminy Mrgowo, o[wiadczam, co nastpuje: Cz[ I OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. [UWAGA: zastosowa tylko wtedy, gdy zamawiajcy przewidziaB wykluczenie wykonawcy z postpowania na podstawie ww. przepisu] O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp . & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmiot/y, na ktrego/ych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, tj.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/j wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) [UWAGA: zastosowa tylko wtedy, gdy zamawiajcy przewidziaB mo|liwo[, o ktrej mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp] OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmiot/y, bdcy/e podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Zgodnie z art. 24 ust. 1 z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si: wykonawc, ktry nie wykazaB speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu lub nie zostaB zaproszony do negocjacji lub zBo|enia ofert wstpnych albo ofert, lub nie wykazaB braku podstaw wykluczenia; wykonawc bdcego osob fizyczn, ktrego prawomocnie skazano za przestpstwo: o ktrym mowa w art. 165a, art. 181 188, art. 189a, art. 218 221, art. 228 230a, art. 250a, art. 258 lub art. 270 309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.  Kodeks karny (Dz. U. poz. 553, z pzn. zm.5)) lub art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2016 r. poz. 176), o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w art. 115 20 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.  Kodeks karny, skarbowe, o ktrym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769); wykonawc, je|eli urzdujcego czBonka jego organu zarzdzajcego lub nadzorczego, wsplnika spBki w spBce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spBce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestpstwo, o ktrym mowa w pkt 2; wykonawc, wobec ktrego wydano prawomocny wyrok sdu lub ostateczn decyzj administracyjn o zaleganiu z uiszczeniem podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne, chyba |e wykonawca dokonaB pBatno[ci nale|nych podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarB wi|ce porozumienie w sprawie spBaty tych nale|no[ci; wykonawc, ktry w wyniku zamierzonego dziaBania lub ra|cego niedbalstwa wprowadziB zamawiajcego w bBd przy przedstawieniu informacji, |enie podlega wykluczeniu, speBnia warunki udziaBu w postpowaniu lub obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria, zwane dalej  kryteriami selekcji , lub ktry zataiB te informacje lub nie jest w stanie przedstawi wymaganych dokumentw; wykonawc, ktry w wyniku lekkomy[lno[ci lub niedbalstwa przedstawiB informacje wprowadzajce w bBd zamawiajcego, mogce mie istotny wpByw na decyzje podejmowane przez zamawiajcego w postpowaniu o udzielenie zamwienia; wykonawc, ktry bezprawnie wpBywaB lub prbowaB wpByn na czynno[ci zamawiajcego lub pozyska informacje poufne, mogce da mu przewag w postpowaniu o udzielenie zamwienia; wykonawc, ktry braB udziaB w przygotowaniu postpowania o udzielenie zamwienia lub ktrego pracownik, a tak|e osoba wykonujca prac na podstawie umowy zlecenia, o dzieBo, agencyjnej lub innej umowy o [wiadczenie usBug, braB udziaB w przygotowaniu takiego postpowania, chyba |e spowodowane tym zakBcenie konkurencji mo|e by wyeliminowane w inny sposb ni| przez wykluczenie wykonawcy z udziaBu w postpowaniu; wykonawc, ktry z innymi wykonawcami zawarB porozumienie majce na celu zakBcenie konkurencji midzy wykonawcami w postpowaniu oudzielenie zamwienia, co zamawiajcy jest w stanie wykaza za pomoc stosownych [rodkw dowodowych; wykonawc bdcego podmiotem zbiorowym, wobec ktrego sd orzekB zakaz ubiegania si o zamwienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28pazdziernika 2002 r. o odpowiedzialno[ci podmiotw zbiorowych za czyny zabronione pod grozb kary (Dz. U. z 2015 r. poz. 1212, 1844 i 1855 oraz z2016 r. poz. 437 i 544); wykonawc, wobec ktrego orzeczono tytuBem [rodka zapobiegawczego zakaz ubiegania si o zamwienia publiczne; wykonawcw, ktrzy nale|c do tej samej grupy kapitaBowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz.U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe lub wnioski o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu, chyba |ewyka|, |e istniejce midzy nimi powizania nie prowadz do zakBcenia konkurencji w postpowaniu o udzielenie zamwienia. Zgodnie z art. 24 ust. 5 ustawy Pzp z postpowania o udzielenie zamwienia Zamawiajcy wykluczy Wykonawc: w stosunku do ktrego otwarto likwidacj, w zatwierdzonym przez sd ukBadzie w postpowaniu restrukturyzacyjnym jest przewidziane zaspokojenie wierzycieli przez likwidacj jego majtku lub sd zarzdziB likwidacj jego majtku w trybie art. 332 ust. 1 ustawy z dnia 15 maja 2015 r.  Prawo restrukturyzacyjne (Dz. U. z 2015 r. poz. 978, 1259, 1513, 1830 i 1844 oraz z 2016 r. poz. 615) lub ktrego upadBo[ ogBoszono, z wyjtkiem wykonawcy, ktry po ogBoszeniu upadBo[ci zawarB ukBad zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sdu, je|eli ukBad nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidacj majtku upadBego, chyba |e sd zarzdziB likwidacj jego majtku w trybie art. 366 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r.  Prawo upadBo[ciowe (Dz. U. z 2015 r. poz. 233, 978, 1166, 1259 i 1844 oraz z 2016 r. poz. 615); ktry w sposb zawiniony powa|nie naruszyB obowizki zawodowe, co podwa|a jego uczciwo[, w szczeglno[ci gdy wykonawca w wyniku zamierzonego dziaBania lub ra|cego niedbalstwa nie wykonaB lub nienale|ycie wykonaB zamwienie, co zamawiajcy jest w stanie wykaza zapomoc stosownych [rodkw dowodowych; ktry, z przyczyn le|cych po jego stronie, nie wykonaB albo nienale|ycie wykonaB w istotnym stopniu wcze[niejsz umow w sprawie zamwienia publicznego lub umow koncesji, zawart z zamawiajcym, o ktrym mowa w art. 3 ust. 1 pkt 1 4, co doprowadziBo do rozwizania umowy lub zasdzenia odszkodowania; ktry naruszyB obowizki dotyczce pBatno[ci podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne, co zamawiajcy jest w stanie wykaza za pomoc stosownych [rodkw dowodowych, z wyjtkiem przypadku, o ktrym mowa w ust. 1 pkt 15, chyba |e wykonawca dokonaB pBatno[ci nale|nych podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarB wi|ce porozumienie w sprawie spBaty tych nale|no[ci. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) Cz[ II OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: 1.O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2.[UWAGA: zastosowa tylko wtedy, gdy zamawiajcy przewidziaB wykluczenie wykonawcy z postpowania na podstawie ww. przepisu] O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp . & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) 3.O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmiot/y, na ktrego/ych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, tj.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/j wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) [UWAGA: zastosowa tylko wtedy, gdy zamawiajcy przewidziaB mo|liwo[, o ktrej mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp] OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmiot/y, bdcy/e podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Zgodnie z art. 24 ust. 1 z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si: wykonawc, ktry nie wykazaB speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu lub nie zostaB zaproszony do negocjacji lub zBo|enia ofert wstpnych albo ofert, lub nie wykazaB braku podstaw wykluczenia; wykonawc bdcego osob fizyczn, ktrego prawomocnie skazano za przestpstwo: o ktrym mowa w art. 165a, art. 181 188, art. 189a, art. 218 221, art. 228 230a, art. 250a, art. 258 lub art. 270 309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.  Kodeks karny (Dz. U. poz. 553, z pzn. zm.5)) lub art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2016 r. poz. 176), o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w art. 115 20 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.  Kodeks karny, skarbowe, o ktrym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769); wykonawc, je|eli urzdujcego czBonka jego organu zarzdzajcego lub nadzorczego, wsplnika spBki w spBce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spBce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestpstwo, o ktrym mowa w pkt 2; wykonawc, wobec ktrego wydano prawomocny wyrok sdu lub ostateczn decyzj administracyjn o zaleganiu z uiszczeniem podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne, chyba |e wykonawca dokonaB pBatno[ci nale|nych podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarB wi|ce porozumienie w sprawie spBaty tych nale|no[ci; wykonawc, ktry w wyniku zamierzonego dziaBania lub ra|cego niedbalstwa wprowadziB zamawiajcego w bBd przy przedstawieniu informacji, |enie podlega wykluczeniu, speBnia warunki udziaBu w postpowaniu lub obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria, zwane dalej  kryteriami selekcji , lub ktry zataiB te informacje lub nie jest w stanie przedstawi wymaganych dokumentw; wykonawc, ktry w wyniku lekkomy[lno[ci lub niedbalstwa przedstawiB informacje wprowadzajce w bBd zamawiajcego, mogce mie istotny wpByw na decyzje podejmowane przez zamawiajcego w postpowaniu o udzielenie zamwienia; wykonawc, ktry bezprawnie wpBywaB lub prbowaB wpByn na czynno[ci zamawiajcego lub pozyska informacje poufne, mogce da mu przewag w postpowaniu o udzielenie zamwienia; wykonawc, ktry braB udziaB w przygotowaniu postpowania o udzielenie zamwienia lub ktrego pracownik, a tak|e osoba wykonujca prac na podstawie umowy zlecenia, o dzieBo, agencyjnej lub innej umowy o [wiadczenie usBug, braB udziaB w przygotowaniu takiego postpowania, chyba |e spowodowane tym zakBcenie konkurencji mo|e by wyeliminowane w inny sposb ni| przez wykluczenie wykonawcy z udziaBu w postpowaniu; wykonawc, ktry z innymi wykonawcami zawarB porozumienie majce na celu zakBcenie konkurencji midzy wykonawcami w postpowaniu oudzielenie zamwienia, co zamawiajcy jest w stanie wykaza za pomoc stosownych [rodkw dowodowych; wykonawc bdcego podmiotem zbiorowym, wobec ktrego sd orzekB zakaz ubiegania si o zamwienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28pazdziernika 2002 r. o odpowiedzialno[ci podmiotw zbiorowych za czyny zabronione pod grozb kary (Dz. U. z 2015 r. poz. 1212, 1844 i 1855 oraz z2016 r. poz. 437 i 544); wykonawc, wobec ktrego orzeczono tytuBem [rodka zapobiegawczego zakaz ubiegania si o zamwienia publiczne; wykonawcw, ktrzy nale|c do tej samej grupy kapitaBowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz.U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe lub wnioski o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu, chyba |ewyka|, |e istniejce midzy nimi powizania nie prowadz do zakBcenia konkurencji w postpowaniu o udzielenie zamwienia. Zgodnie z art. 24 ust. 5 ustawy Pzp z postpowania o udzielenie zamwienia Zamawiajcy wykluczy Wykonawc: w stosunku do ktrego otwarto likwidacj, w zatwierdzonym przez sd ukBadzie w postpowaniu restrukturyzacyjnym jest przewidziane zaspokojenie wierzycieli przez likwidacj jego majtku lub sd zarzdziB likwidacj jego majtku w trybie art. 332 ust. 1 ustawy z dnia 15 maja 2015 r.  Prawo restrukturyzacyjne (Dz. U. z 2015 r. poz. 978, 1259, 1513, 1830 i 1844 oraz z 2016 r. poz. 615) lub ktrego upadBo[ ogBoszono, z wyjtkiem wykonawcy, ktry po ogBoszeniu upadBo[ci zawarB ukBad zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sdu, je|eli ukBad nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidacj majtku upadBego, chyba |e sd zarzdziB likwidacj jego majtku w trybie art. 366 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r.  Prawo upadBo[ciowe (Dz. U. z 2015 r. poz. 233, 978, 1166, 1259 i 1844 oraz z 2016 r. poz. 615); ktry w sposb zawiniony powa|nie naruszyB obowizki zawodowe, co podwa|a jego uczciwo[, w szczeglno[ci gdy wykonawca w wyniku zamierzonego dziaBania lub ra|cego niedbalstwa nie wykonaB lub nienale|ycie wykonaB zamwienie, co zamawiajcy jest w stanie wykaza zapomoc stosownych [rodkw dowodowych; ktry, z przyczyn le|cych po jego stronie, nie wykonaB albo nienale|ycie wykonaB w istotnym stopniu wcze[niejsz umow w sprawie zamwienia publicznego lub umow koncesji, zawart z zamawiajcym, o ktrym mowa w art. 3 ust. 1 pkt 1 4, co doprowadziBo do rozwizania umowy lub zasdzenia odszkodowania; ktry naruszyB obowizki dotyczce pBatno[ci podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne, co zamawiajcy jest w stanie wykaza za pomoc stosownych [rodkw dowodowych, z wyjtkiem przypadku, o ktrym mowa w ust. 1 pkt 15, chyba |e wykonawca dokonaB pBatno[ci nale|nych podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarB wi|ce porozumienie w sprawie spBaty tych nale|no[ci. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis Cz[ III OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: 1.O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2.[UWAGA: zastosowa tylko wtedy, gdy zamawiajcy przewidziaB wykluczenie wykonawcy z postpowania na podstawie ww. przepisu] O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp . & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) 3.O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmiot/y, na ktrego/ych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, tj.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/j wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) [UWAGA: zastosowa tylko wtedy, gdy zamawiajcy przewidziaB mo|liwo[, o ktrej mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp] OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmiot/y, bdcy/e podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Zgodnie z art. 24 ust. 1 z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si: wykonawc, ktry nie wykazaB speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu lub nie zostaB zaproszony do negocjacji lub zBo|enia ofert wstpnych albo ofert, lub nie wykazaB braku podstaw wykluczenia; wykonawc bdcego osob fizyczn, ktrego prawomocnie skazano za przestpstwo: o ktrym mowa w art. 165a, art. 181 188, art. 189a, art. 218 221, art. 228 230a, art. 250a, art. 258 lub art. 270 309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.  Kodeks karny (Dz. U. poz. 553, z pzn. zm.5)) lub art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2016 r. poz. 176), o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w art. 115 20 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.  Kodeks karny, skarbowe, o ktrym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769); wykonawc, je|eli urzdujcego czBonka jego organu zarzdzajcego lub nadzorczego, wsplnika spBki w spBce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spBce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestpstwo, o ktrym mowa w pkt 2; wykonawc, wobec ktrego wydano prawomocny wyrok sdu lub ostateczn decyzj administracyjn o zaleganiu z uiszczeniem podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne, chyba |e wykonawca dokonaB pBatno[ci nale|nych podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarB wi|ce porozumienie w sprawie spBaty tych nale|no[ci; wykonawc, ktry w wyniku zamierzonego dziaBania lub ra|cego niedbalstwa wprowadziB zamawiajcego w bBd przy przedstawieniu informacji, |enie podlega wykluczeniu, speBnia warunki udziaBu w postpowaniu lub obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria, zwane dalej  kryteriami selekcji , lub ktry zataiB te informacje lub nie jest w stanie przedstawi wymaganych dokumentw; wykonawc, ktry w wyniku lekkomy[lno[ci lub niedbalstwa przedstawiB informacje wprowadzajce w bBd zamawiajcego, mogce mie istotny wpByw na decyzje podejmowane przez zamawiajcego w postpowaniu o udzielenie zamwienia; wykonawc, ktry bezprawnie wpBywaB lub prbowaB wpByn na czynno[ci zamawiajcego lub pozyska informacje poufne, mogce da mu przewag w postpowaniu o udzielenie zamwienia; wykonawc, ktry braB udziaB w przygotowaniu postpowania o udzielenie zamwienia lub ktrego pracownik, a tak|e osoba wykonujca prac na podstawie umowy zlecenia, o dzieBo, agencyjnej lub innej umowy o [wiadczenie usBug, braB udziaB w przygotowaniu takiego postpowania, chyba |e spowodowane tym zakBcenie konkurencji mo|e by wyeliminowane w inny sposb ni| przez wykluczenie wykonawcy z udziaBu w postpowaniu; wykonawc, ktry z innymi wykonawcami zawarB porozumienie majce na celu zakBcenie konkurencji midzy wykonawcami w postpowaniu oudzielenie zamwienia, co zamawiajcy jest w stanie wykaza za pomoc stosownych [rodkw dowodowych; wykonawc bdcego podmiotem zbiorowym, wobec ktrego sd orzekB zakaz ubiegania si o zamwienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28pazdziernika 2002 r. o odpowiedzialno[ci podmiotw zbiorowych za czyny zabronione pod grozb kary (Dz. U. z 2015 r. poz. 1212, 1844 i 1855 oraz z2016 r. poz. 437 i 544); wykonawc, wobec ktrego orzeczono tytuBem [rodka zapobiegawczego zakaz ubiegania si o zamwienia publiczne; wykonawcw, ktrzy nale|c do tej samej grupy kapitaBowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz.U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe lub wnioski o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu, chyba |ewyka|, |e istniejce midzy nimi powizania nie prowadz do zakBcenia konkurencji w postpowaniu o udzielenie zamwienia. Zgodnie z art. 24 ust. 5 ustawy Pzp z postpowania o udzielenie zamwienia Zamawiajcy wykluczy Wykonawc: w stosunku do ktrego otwarto likwidacj, w zatwierdzonym przez sd ukBadzie w postpowaniu restrukturyzacyjnym jest przewidziane zaspokojenie wierzycieli przez likwidacj jego majtku lub sd zarzdziB likwidacj jego majtku w trybie art. 332 ust. 1 ustawy z dnia 15 maja 2015 r.  Prawo restrukturyzacyjne (Dz. U. z 2015 r. poz. 978, 1259, 1513, 1830 i 1844 oraz z 2016 r. poz. 615) lub ktrego upadBo[ ogBoszono, z wyjtkiem wykonawcy, ktry po ogBoszeniu upadBo[ci zawarB ukBad zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sdu, je|eli ukBad nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidacj majtku upadBego, chyba |e sd zarzdziB likwidacj jego majtku w trybie art. 366 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r.  Prawo upadBo[ciowe (Dz. U. z 2015 r. poz. 233, 978, 1166, 1259 i 1844 oraz z 2016 r. poz. 615); ktry w sposb zawiniony powa|nie naruszyB obowizki zawodowe, co podwa|a jego uczciwo[, w szczeglno[ci gdy wykonawca w wyniku zamierzonego dziaBania lub ra|cego niedbalstwa nie wykonaB lub nienale|ycie wykonaB zamwienie, co zamawiajcy jest w stanie wykaza zapomoc stosownych [rodkw dowodowych; ktry, z przyczyn le|cych po jego stronie, nie wykonaB albo nienale|ycie wykonaB w istotnym stopniu wcze[niejsz umow w sprawie zamwienia publicznego lub umow koncesji, zawart z zamawiajcym, o ktrym mowa w art. 3 ust. 1 pkt 1 4, co doprowadziBo do rozwizania umowy lub zasdzenia odszkodowania; &Hbd< F p Ȼȫvl_SG;2hI5OJQJhdh6y5OJQJhdhq5OJQJhdh%~5OJQJhPghIOJQJ^Jh(-OJQJ^Jh2h(-5OJQJ^J#h2h(-5CJOJQJ^JaJ(hErh(-CJOJPJQJaJnHtHhdh-15OJQJnHtHh\5OJQJnHtHh-15OJQJnHtHhdh]5OJQJnHtHhd5OJQJnHtHhaS5OJQJnHtH(*d r B n p Bd]Bgd@8gd6yA]Agd6y Bd]Bgd,gdq %$d1$a$gdI %$d1$a$gd(-$dh*$a$gd(-!gd\!gdd!^gdd4p r  , B l n p    ŹѭzocWNWcChdhtJOJQJh76OJQJhdhY]6OJQJhdh6y6OJQJhdh?OJQJh@8OJQJhdhx1OJQJhdh6yOJQJhdhd>*OJQJh]>*OJQJhdh6y>*OJQJhdhW6OJQJhdhey6OJQJhdhq6OJQJhdh5EOJQJhdhqOJQJhdh?5OJQJ   J J ,. $dha$gdCL$dh`a$gdp $da$gd(- "$&1$a$gdp$dhxa$gdd $dha$gd? $dhxa$gd?gd? A]Agd6y 6 H J L h  H J j "*,.vk`UME=h7^OJQJhaSOJQJhpOJQJhdh6yOJQJhdhSOJQJhdhOJQJhdhOJQJhdhg!5>*OJQJhdhO5>*OJQJhdhS5OJQJhdht05OJQJhdhO5OJQJhdh?5OJQJhdhtR5OJQJhdht05>*OJQJhdh?5>*OJQJhd5>*OJQJ.*,.B\ ֵ~rg_WIWAh:qyOJQJhdh 5OJQJ_Hh OJQJh OJQJhdhXPOJQJhdhXP6OJQJhdh]OJQJhp5OJQJhdh 5OJQJhdhOJQJhdh6OJQJhdh9OJQJ+hwVh(-5CJOJPJQJaJnHtH%h(-5CJOJPJQJaJnHtH+hM h(-5CJOJPJQJaJnHtH tv~`hjźxmbVMVbBhdha7OJQJhIg6OJQJhdh%w6OJQJhdh%wOJQJhdhOOJQJhdhoOJQJhdhBOJQJhdh OJQJhdhOJQJhdhOJQJhdh#OOJQJhdh:qyOJQJhdh:qy5OJQJhdh@d5OJQJhdhBQ%5OJQJhdhR5OJQJhdh OJQJ>PR  $dha$gd_$ dh^ `a$gda; $dha$gdt0$dh^a$gd]$ & Fdh^`a$gd] $dha$gd:qydh-DM gd[jl >NPRrɾzncXMchdh1POJQJhdh@xOJQJhdh#OOJQJhdh>6OJQJhdhH.6OJQJhdh]OJQJhdhREOJQJhdhyh6OJQJhdhyhOJQJhdhtJOJQJhdha;OJQJhdhBOJQJhdhOJQJhBOhOJQJhBOhBOJQJhdhmOJQJ "6(B@T4VhȼԱԱԅzocoXoPoochdOJQJhdh4N<OJQJhdh_6OJQJhdh_OJQJhdhOJQJhdhoOJQJhdhD?OJQJhdh]OJQJhdhnOJQJhdht`OJQJhdhLC6OJQJhdh#O6OJQJhdhLCOJQJhdh1POJQJhdh#OOJQJhdhTOJQJVhjVX  $ dh^ `a$gd+j $dha$gd+j $dha$gdt0$dh-DM a$gd[ $dha$gdV$ dh^ `a$gd_$dh^a$gddhj`h"\TVøxlaVaVJhdhLC6OJQJhdhBQ%OJQJhdh4OJQJhdh46OJQJhdht6OJQJhIgOJQJhdh8%OJQJhdhtOJQJhdh{(OJQJhdh)OJQJhdhLCOJQJhdhLC5OJQJhdhXt=5OJQJhdhd5OJQJhdhBQ%5OJQJhdhBQ%6OJQJVl<|",0J¹~~rf[PEPhdh4qOJQJhdh,SOJQJhdhMOJQJhdhj^5OJQJhdh@d5OJQJhdhd5OJQJhdhM5OJQJhdh%wOJQJhdh%w6OJQJhdhd5OJQJhd5OJQJhj^5OJQJhdh]OJQJhdOJQJhdh4N<OJQJhdh+j6OJQJhdh+jOJQJ *!r!!!!!!##J$$d<7$8$H$a$gdN- $dha$gd5%$ dh^ `a$gd#4 $dha$gdL1$dh-DM a$gd[ $dha$gdt0JNTVXJ L N d !!!6!N!r!!!!ȽߜߑzodXLXhdhM6OJQJhdh5%6OJQJhdh]OJQJhdh4N<OJQJhdhL16OJQJhdhL1OJQJhdh:OJQJhdh>OJQJhdhOJQJhdhfOJQJhdhdOJQJhdhf6OJQJhdhOJQJhdhMOJQJhdh,SOJQJhdh}9OJQJ!!!!""""(#j#####J$R+~-DBCCQQккк|e|O|:(hN-hN-CJOJPJQJaJnHtH+hN-hN-5CJOJPJQJaJnHtH,hN-hN-@CJOJPJQJaJnHtH(hN-hN-CJOJPJQJaJnHtH+hN-hN-5CJOJPJQJaJnHtHhi/~OJQJhdheOJQJhdhi/~OJQJhdhG OJQJhdh,OJQJhdh5OJQJhdh5%5OJQJhdh6OJQJJ$%r&())R+~-03P569;2>?DBC$d<7$8$H$a$gdN-$ & F7d7$8$H$^7`a$gdN-$ & F d7$8$H$^`a$gdN-$ & F d7$8$H$^`a$gdN-CIK@NQQQQQQQQRRRR$ dh^ `a$gd. $dh^a$gdd $dha$gd5% $dha$gdt0$d<7$8$H$a$gdN-$ & F d7$8$H$^`a$gdN-QQQQR(R*R>RHRJRbRRRRRR2S4SxSzS~SPTTTdTT"UtUV4VPVnVVVVWXd[[ߵӬvjj_jjjjhBOh OJQJhdh 6OJQJhdh 5OJQJhdh OJQJh OJQJhdh 5OJQJ_Hh 6OJQJhOH6OJQJhdh]OJQJhdOJQJhdh4N<OJQJhdh5%6OJQJhdh5%OJQJhdhPOJQJhdhN-OJQJ%RRRR2S4SxSzSPTxUH2>LNޡ$6BD46ʤz6ܨިԷԣԷh 5OJQJhBOh OJQJhdh 5OJQJh 6OJQJh OJQJhdh 6OJQJhdh OJQJ(hN-h CJOJPJQJaJnHtH=ʕҘ(j|~ڜ<>$ dh^ `a$gd $dha$gd $dh^a$gd $dh^a$gd $hdh^ha$gd $dha$gd dh-DM gd >02ޡ$68:<>@BD6$dh-DM a$gd $dha$gd $ dh^ `a$gd $dh^a$gd Zܨިz{$ & F d7$8$H$^`a$gd $ & F d7$8$H$^`a$gd $d<7$8$H$a$gd $dh-DM a$gd $ dh^ `a$gd $dha$gd ިztHJpDRX248 . ԽԥԐyqyhq\qqyhyQhBOh OJQJhdh 5OJQJh 6OJQJh OJQJhdh 6OJQJhdh OJQJ(hN-h CJOJPJQJaJnHtHU+hN-h 5CJOJPJQJaJnHtH,hN-h @CJOJPJQJaJnHtH(hN-h CJOJPJQJaJnHtH+hN-h 5CJOJPJQJaJnHtHȮܮҵ&b>tJ$ & F d7$8$H$^`a$gd $d<7$8$H$a$gd $ & F d7$8$H$^`a$gd $ & F7d7$8$H$^7`a$gd pDTVX$ dh^ `a$gd $dh^a$gd $dha$gd $d<7$8$H$a$gd $ & F d7$8$H$^`a$gd ktry naruszyB obowizki dotyczce pBatno[ci podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne, co zamawiajcy jest w stanie wykaza za pomoc stosownych [rodkw dowodowych, z wyjtkiem przypadku, o ktrym mowa w ust. 1 pkt 15, chyba |e wykonawca dokonaB pBatno[ci nale|nych podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarB wi|ce porozumienie w sprawie spBaty tych nale|no[ci. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis Cz[ IV OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: 1.O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2.[UWAGA: zastosowa tylko wtedy, gdy zamawiajcy przewidziaB wykluczenie wykonawcy z postpowania na podstawie ww. przepisu] O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp . & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) 3.O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmiot/y, na ktrego/ych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, tj.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/j wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) [UWAGA: zastosowa tylko wtedy, gdy zamawiajcy przewidziaB mo|liwo[, o ktrej mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp] OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmiot/y, bdcy/e podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Zgodnie z art. 24 ust. 1 z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si: wykonawc, ktry nie wykazaB speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu lub nie zostaB zaproszony do negocjacji lub zBo|enia ofert wstpnych albo ofert, lub nie wykazaB braku podstaw wykluczenia; wykonawc bdcego osob fizyczn, ktrego prawomocnie skazano za przestpstwo: o ktrym mowa w art. 165a, art. 181 188, art. 189a, art. 218 221, art. 228 230a, art. 250a, art. 258 lub art. 270 309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.  Kodeks karny (Dz. U. poz. 553, z pzn. zm.5)) lub art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2016 r. poz. 176), o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w art. 115 20 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.  Kodeks karny, skarbowe, o ktrym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769); wykonawc, je|eli urzdujcego czBonka jego organu zarzdzajcego lub nadzorczego, wsplnika spBki w spBce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spBce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestpstwo, o ktrym mowa w pkt 2; wykonawc, wobec ktrego wydano prawomocny wyrok sdu lub ostateczn decyzj administracyjn o zaleganiu z uiszczeniem podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne, chyba |e wykonawca dokonaB pBatno[ci nale|nych podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarB wi|ce porozumienie w sprawie spBaty tych nale|no[ci; wykonawc, ktry w wyniku zamierzonego dziaBania lub ra|cego niedbalstwa wprowadziB zamawiajcego w bBd przy przedstawieniu informacji, |enie podlega wykluczeniu, speBnia warunki udziaBu w postpowaniu lub obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria, zwane dalej  kryteriami selekcji , lub ktry zataiB te informacje lub nie jest w stanie przedstawi wymaganych dokumentw; wykonawc, ktry w wyniku lekkomy[lno[ci lub niedbalstwa przedstawiB informacje wprowadzajce w bBd zamawiajcego, mogce mie istotny wpByw na decyzje podejmowane przez zamawiajcego w postpowaniu o udzielenie zamwienia; wykonawc, ktry bezprawnie wpBywaB lub prbowaB wpByn na czynno[ci zamawiajcego lub pozyska informacje poufne, mogce da mu przewag w postpowaniu o udzielenie zamwienia; wykonawc, ktry braB udziaB w przygotowaniu postpowania o udzielenie zamwienia lub ktrego pracownik, a tak|e osoba wykonujca prac na podstawie umowy zlecenia, o dzieBo, agencyjnej lub innej umowy o [wiadczenie usBug, braB udziaB w przygotowaniu takiego postpowania, chyba |e spowodowane tym zakBcenie konkurencji mo|e by wyeliminowane w inny sposb ni| przez wykluczenie wykonawcy z udziaBu w postpowaniu; wykonawc, ktry z innymi wykonawcami zawarB porozumienie majce na celu zakBcenie konkurencji midzy wykonawcami w postpowaniu oudzielenie zamwienia, co zamawiajcy jest w stanie wykaza za pomoc stosownych [rodkw dowodowych; wykonawc bdcego podmiotem zbiorowym, wobec ktrego sd orzekB zakaz ubiegania si o zamwienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28pazdziernika 2002 r. o odpowiedzialno[ci podmiotw zbiorowych za czyny zabronione pod grozb kary (Dz. U. z 2015 r. poz. 1212, 1844 i 1855 oraz z2016 r. poz. 437 i 544); wykonawc, wobec ktrego orzeczono tytuBem [rodka zapobiegawczego zakaz ubiegania si o zamwienia publiczne; wykonawcw, ktrzy nale|c do tej samej grupy kapitaBowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz.U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe lub wnioski o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu, chyba |ewyka|, |e istniejce midzy nimi powizania nie prowadz do zakBcenia konkurencji w postpowaniu o udzielenie zamwienia. Zgodnie z art. 24 ust. 5 ustawy Pzp z postpowania o udzielenie zamwienia Zamawiajcy wykluczy Wykonawc: w stosunku do ktrego otwarto likwidacj, w zatwierdzonym przez sd ukBadzie w postpowaniu restrukturyzacyjnym jest przewidziane zaspokojenie wierzycieli przez likwidacj jego majtku lub sd zarzdziB likwidacj jego majtku w trybie art. 332 ust. 1 ustawy z dnia 15 maja 2015 r.  Prawo restrukturyzacyjne (Dz. U. z 2015 r. poz. 978, 1259, 1513, 1830 i 1844 oraz z 2016 r. poz. 615) lub ktrego upadBo[ ogBoszono, z wyjtkiem wykonawcy, ktry po ogBoszeniu upadBo[ci zawarB ukBad zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sdu, je|eli ukBad nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidacj majtku upadBego, chyba |e sd zarzdziB likwidacj jego majtku w trybie art. 366 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r.  Prawo upadBo[ciowe (Dz. U. z 2015 r. poz. 233, 978, 1166, 1259 i 1844 oraz z 2016 r. poz. 615); ktry w sposb zawiniony powa|nie naruszyB obowizki zawodowe, co podwa|a jego uczciwo[, w szczeglno[ci gdy wykonawca w wyniku zamierzonego dziaBania lub ra|cego niedbalstwa nie wykonaB lub nienale|ycie wykonaB zamwienie, co zamawiajcy jest w stanie wykaza zapomoc stosownych [rodkw dowodowych; ktry, z przyczyn le|cych po jego stronie, nie wykonaB albo nienale|ycie wykonaB w istotnym stopniu wcze[niejsz umow w sprawie zamwienia publicznego lub umow koncesji, zawart z zamawiajcym, o ktrym mowa w art. 3 ust. 1 pkt 1 4, co doprowadziBo do rozwizania umowy lub zasdzenia odszkodowania; ktry naruszyB obowizki dotyczce pBatno[ci podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne, co zamawiajcy jest w stanie wykaza za pomoc stosownych [rodkw dowodowych, z wyjtkiem przypadku, o ktrym mowa w ust. 1 pkt 15, chyba |e wykonawca dokonaB pBatno[ci nale|nych podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarB wi|ce porozumienie w sprawie spBaty tych nale|no[ci. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis Cz[ V OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: 1.O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2.[UWAGA: zastosowa tylko wtedy, gdy zamawiajcy przewidziaB wykluczenie wykonawcy z postpowania na podstawie ww. przepisu] O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp . & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) 3.O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmiot/y, na ktrego/ych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, tj.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/j wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) [UWAGA: zastosowa tylko wtedy, gdy zamawiajcy przewidziaB mo|liwo[, o ktrej mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp] OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmiot/y, bdcy/e podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Zgodnie z art. 24 ust. 1 z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si: wykonawc, ktry nie wykazaB speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu lub nie zostaB zaproszony do negocjacji lub zBo|enia ofert wstpnych albo ofert, lub nie wykazaB braku podstaw wykluczenia; wykonawc bdcego osob fizyczn, ktrego prawomocnie skazano za przestpstwo: o ktrym mowa w art. 165a, art. 181 188, art. 189a, art. 218 221, art. 228 230a, art. 250a, art. 258 lub art. 270 309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.  Kodeks karny (Dz. U. poz. 553, z pzn. zm.5)) lub art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2016 r. poz. 176), o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w art. 115 20 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.  Kodeks karny, skarbowe, o ktrym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769); wykonawc, je|eli urzdujcego czBonka jego organu zarzdzajcego lub nadzorczego, wsplnika spBki w spBce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spBce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestpstwo, o ktrym mowa w pkt 2; wykonawc, wobec ktrego wydano prawomocny wyrok sdu lub ostateczn decyzj administracyjn o zaleganiu z uiszczeniem podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne, chyba |e wykonawca dokonaB pBatno[ci nale|nych podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarB wi|ce porozumienie w sprawie spBaty tych nale|no[ci; wykonawc, ktry w wyniku zamierzonego dziaBania lub ra|cego niedbalstwa wprowadziB zamawiajcego w bBd przy przedstawieniu informacji, |enie podlega wykluczeniu, speBnia warunki udziaBu w postpowaniu lub obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria, zwane dalej  kryteriami selekcji , lub ktry zataiB te informacje lub nie jest w stanie przedstawi wymaganych dokumentw; wykonawc, ktry w wyniku lekkomy[lno[ci lub niedbalstwa przedstawiB informacje wprowadzajce w bBd zamawiajcego, mogce mie istotny wpByw na decyzje podejmowane przez zamawiajcego w postpowaniu o udzielenie zamwienia; wykonawc, ktry bezprawnie wpBywaB lub prbowaB wpByn na czynno[ci zamawiajcego lub pozyska informacje poufne, mogce da mu przewag w postpowaniu o udzielenie zamwienia; wykonawc, ktry braB udziaB w przygotowaniu postpowania o udzielenie zamwienia lub ktrego pracownik, a tak|e osoba wykonujca prac na podstawie umowy zlecenia, o dzieBo, agencyjnej lub innej umowy o [wiadczenie usBug, braB udziaB w przygotowaniu takiego postpowania, chyba |e spowodowane tym zakBcenie konkurencji mo|e by wyeliminowane w inny sposb ni| przez wykluczenie wykonawcy z udziaBu w postpowaniu; wykonawc, ktry z innymi wykonawcami zawarB porozumienie majce na celu zakBcenie konkurencji midzy wykonawcami w postpowaniu oudzielenie zamwienia, co zamawiajcy jest w stanie wykaza za pomoc stosownych [rodkw dowodowych; wykonawc bdcego podmiotem zbiorowym, wobec ktrego sd orzekB zakaz ubiegania si o zamwienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28pazdziernika 2002 r. o odpowiedzialno[ci podmiotw zbiorowych za czyny zabronione pod grozb kary (Dz. U. z 2015 r. poz. 1212, 1844 i 1855 oraz z2016 r. poz. 437 i 544); wykonawc, wobec ktrego orzeczono tytuBem [rodka zapobiegawczego zakaz ubiegania si o zamwienia publiczne; wykonawcw, ktrzy nale|c do tej samej grupy kapitaBowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz.U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe lub wnioski o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu, chyba |ewyka|, |e istniejce midzy nimi powizania nie prowadz do zakBcenia konkurencji w postpowaniu o udzielenie zamwienia. Zgodnie z art. 24 ust. 5 ustawy Pzp z postpowania o udzielenie zamwienia Zamawiajcy wykluczy Wykonawc: w stosunku do ktrego otwarto likwidacj, w zatwierdzonym przez sd ukBadzie w postpowaniu restrukturyzacyjnym jest przewidziane zaspokojenie wierzycieli przez likwidacj jego majtku lub sd zarzdziB likwidacj jego majtku w trybie art. 332 ust. 1 ustawy z dnia 15 maja 2015 r.  Prawo restrukturyzacyjne (Dz. U. z 2015 r. poz. 978, 1259, 1513, 1830 i 1844 oraz z 2016 r. poz. 615) lub ktrego upadBo[ ogBoszono, z wyjtkiem wykonawcy, ktry po ogBoszeniu upadBo[ci zawarB ukBad zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sdu, je|eli ukBad nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidacj majtku upadBego, chyba |e sd zarzdziB likwidacj jego majtku w trybie art. 366 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r.  Prawo upadBo[ciowe (Dz. U. z 2015 r. poz. 233, 978, 1166, 1259 i 1844 oraz z 2016 r. poz. 615); ktry w sposb zawiniony powa|nie naruszyB obowizki zawodowe, co podwa|a jego uczciwo[, w szczeglno[ci gdy wykonawca w wyniku zamierzonego dziaBania lub ra|cego niedbalstwa nie wykonaB lub nienale|ycie wykonaB zamwienie, co zamawiajcy jest w stanie wykaza zapomoc stosownych [rodkw dowodowych; ktry, z przyczyn le|cych po jego stronie, nie wykonaB albo nienale|ycie wykonaB w istotnym stopniu wcze[niejsz umow w sprawie zamwienia publicznego lub umow koncesji, zawart z zamawiajcym, o ktrym mowa w art. 3 ust. 1 pkt 1 4, co doprowadziBo do rozwizania umowy lub zasdzenia odszkodowania; ktry naruszyB obowizki dotyczce pBatno[ci podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne, co zamawiajcy jest w stanie wykaza za pomoc stosownych [rodkw dowodowych, z wyjtkiem przypadku, o ktrym mowa w ust. 1 pkt 15, chyba |e wykonawca dokonaB pBatno[ci nale|nych podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarB wi|ce porozumienie w sprawie spBaty tych nale|no[ci. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis Cz[ IV OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: 1.O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2.[UWAGA: zastosowa tylko wtedy, gdy zamawiajcy przewidziaB wykluczenie wykonawcy z postpowania na podstawie ww. przepisu] O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp . & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmiot/y, na ktrego/ych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, tj.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/j wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) [UWAGA: zastosowa tylko wtedy, gdy zamawiajcy przewidziaB mo|liwo[, o ktrej mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp] OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmiot/y, bdcy/e podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Zgodnie z art. 24 ust. 1 z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si: wykonawc, ktry nie wykazaB speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu lub nie zostaB zaproszony do negocjacji lub zBo|enia ofert wstpnych albo ofert, lub nie wykazaB braku podstaw wykluczenia; wykonawc bdcego osob fizyczn, ktrego prawomocnie skazano za przestpstwo: o ktrym mowa w art. 165a, art. 181 188, art. 189a, art. 218 221, art. 228 230a, art. 250a, art. 258 lub art. 270 309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.  Kodeks karny (Dz. U. poz. 553, z pzn. zm.5)) lub art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2016 r. poz. 176), o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w art. 115 20 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.  Kodeks karny, skarbowe, o ktrym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769); wykonawc, je|eli urzdujcego czBonka jego organu zarzdzajcego lub nadzorczego, wsplnika spBki w spBce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spBce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestpstwo, o ktrym mowa w pkt 2; wykonawc, wobec ktrego wydano prawomocny wyrok sdu lub ostateczn decyzj administracyjn o zaleganiu z uiszczeniem podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne, chyba |e wykonawca dokonaB pBatno[ci nale|nych podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarB wi|ce porozumienie w sprawie spBaty tych nale|no[ci; wykonawc, ktry w wyniku zamierzonego dziaBania lub ra|cego niedbalstwa wprowadziB zamawiajcego w bBd przy przedstawieniu informacji, |enie podlega wykluczeniu, speBnia warunki udziaBu w postpowaniu lub obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria, zwane dalej  kryteriami selekcji , lub ktry zataiB te informacje lub nie jest w stanie przedstawi wymaganych dokumentw; wykonawc, ktry w wyniku lekkomy[lno[ci lub niedbalstwa przedstawiB informacje wprowadzajce w bBd zamawiajcego, mogce mie istotny wpByw na decyzje podejmowane przez zamawiajcego w postpowaniu o udzielenie zamwienia; wykonawc, ktry bezprawnie wpBywaB lub prbowaB wpByn na czynno[ci zamawiajcego lub pozyska informacje poufne, mogce da mu przewag w postpowaniu o udzielenie zamwienia; wykonawc, ktry braB udziaB w przygotowaniu postpowania o udzielenie zamwienia lub ktrego pracownik, a tak|e osoba wykonujca prac na podstawie umowy zlecenia, o dzieBo, agencyjnej lub innej umowy o [wiadczenie usBug, braB udziaB w przygotowaniu takiego postpowania, chyba |e spowodowane tym zakBcenie konkurencji mo|e by wyeliminowane w inny sposb ni| przez wykluczenie wykonawcy z udziaBu w postpowaniu; wykonawc, ktry z innymi wykonawcami zawarB porozumienie majce na celu zakBcenie konkurencji midzy wykonawcami w postpowaniu oudzielenie zamwienia, co zamawiajcy jest w stanie wykaza za pomoc stosownych [rodkw dowodowych; wykonawc bdcego podmiotem zbiorowym, wobec ktrego sd orzekB zakaz ubiegania si o zamwienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28pazdziernika 2002 r. o odpowiedzialno[ci podmiotw zbiorowych za czyny zabronione pod grozb kary (Dz. U. z 2015 r. poz. 1212, 1844 i 1855 oraz z2016 r. poz. 437 i 544); wykonawc, wobec ktrego orzeczono tytuBem [rodka zapobiegawczego zakaz ubiegania si o zamwienia publiczne; wykonawcw, ktrzy nale|c do tej samej grupy kapitaBowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz.U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe lub wnioski o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu, chyba |ewyka|, |e istniejce midzy nimi powizania nie prowadz do zakBcenia konkurencji w postpowaniu o udzielenie zamwienia. Zgodnie z art. 24 ust. 5 ustawy Pzp z postpowania o udzielenie zamwienia Zamawiajcy wykluczy Wykonawc: w stosunku do ktrego otwarto likwidacj, w zatwierdzonym przez sd ukBadzie w postpowaniu restrukturyzacyjnym jest przewidziane zaspokojenie wierzycieli przez likwidacj jego majtku lub sd zarzdziB likwidacj jego majtku w trybie art. 332 ust. 1 ustawy z dnia 15 maja 2015 r.  Prawo restrukturyzacyjne (Dz. U. z 2015 r. poz. 978, 1259, 1513, 1830 i 1844 oraz z 2016 r. poz. 615) lub ktrego upadBo[ ogBoszono, z wyjtkiem wykonawcy, ktry po ogBoszeniu upadBo[ci zawarB ukBad zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sdu, je|eli ukBad nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidacj majtku upadBego, chyba |e sd zarzdziB likwidacj jego majtku w trybie art. 366 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r.  Prawo upadBo[ciowe (Dz. U. z 2015 r. poz. 233, 978, 1166, 1259 i 1844 oraz z 2016 r. poz. 615); ktry w sposb zawiniony powa|nie naruszyB obowizki zawodowe, co podwa|a jego uczciwo[, w szczeglno[ci gdy wykonawca w wyniku zamierzonego dziaBania lub ra|cego niedbalstwa nie wykonaB lub nienale|ycie wykonaB zamwienie, co zamawiajcy jest w stanie wykaza zapomoc stosownych [rodkw dowodowych; ktry, z przyczyn le|cych po jego stronie, nie wykonaB albo nienale|ycie wykonaB w istotnym stopniu wcze[niejsz umow w sprawie zamwienia publicznego lub umow koncesji, zawart z zamawiajcym, o ktrym mowa w art. 3 ust. 1 pkt 1 4, co doprowadziBo do rozwizania umowy lub zasdzenia odszkodowania; ktry naruszyB obowizki dotyczce pBatno[ci podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne, co zamawiajcy jest w stanie wykaza za pomoc stosownych [rodkw dowodowych, z wyjtkiem przypadku, o ktrym mowa w ust. 1 pkt 15, chyba |e wykonawca dokonaB pBatno[ci nale|nych podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarB wi|ce porozumienie w sprawie spBaty tych nale|no[ci. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     PAGE \* MERGEFORMAT19 24 2L!# #`#b#$ dh^ `a$gd $dha$gd $dh^a$gd $dh^a$gd $hdh^ha$gd $dha$gd dh-DM gd  ( #<#b#l###V$b%p%r%$&&&&&' 'H'Z'f'h'X(Z(&))*<+Z+++6,...57LlMnMൠs+hN-h 5CJOJPJQJaJnHtH,hN-h @CJOJPJQJaJnHtH(hN-h CJOJPJQJaJnHtH+hN-h 5CJOJPJQJaJnHtHh 5OJQJhdh 5OJQJh OJQJhdh OJQJhdh 6OJQJ-b####T$V$&&'H'Z'\'^'`'b'd'f'h'Z($)&)(+$dh-DM a$gd $dha$gd $ dh^ `a$gd $dh^a$gd (+~+++++4,6,...&00{$ & F d7$8$H$^`a$gd $ & F d7$8$H$^`a$gd $d<7$8$H$a$gd $dh-DM a$gd $ dh^ `a$gd $dha$gd 033457:=? AJDFHbILnMS6V$ & F d7$8$H$^`a$gd $d<7$8$H$a$gd $ & F d7$8$H$^`a$gd $ & F7d7$8$H$^7`a$gd 6VX,\.\0\2\4\6\8\:\\\\\\\]]$ dh^ `a$gd $dh^a$gd $dha$gd $d<7$8$H$a$gd $ & F d7$8$H$^`a$gd nM,\6\N\l\\\\\\]]]]]^^^X___d````6aJaNa2b>cee ffRffff hhhhPiRihiiiiijjjkkklFmm˿˷˿ˢ˷˷˿˗˿˿˿˿˷˿˷˿˿˿˷˿ˢ˿h 5OJQJhBOh OJQJhdh 5OJQJh 6OJQJh OJQJhdh 6OJQJhdh OJQJ(hN-h CJOJPJQJaJnHtH(hN-h CJOJPJQJaJnHtH8]]]^_``6aHaJadeef fRfdf$dh^a$gd $ dh^ `a$gd $dha$gd $dh^a$gd $dh^a$gd $dha$gd dh-DM gd dfffffRiTiiijjjj j jjjkkkm&nnn$ dh^ `a$gd $dh^a$gd $dh-DM a$gd $dha$gd mnnnnnppFqNxzz@Ԟޞ:D*,prvHL\lԾ|g^^h 6OJQJ(hN-h CJOJPJQJaJnHtH+hN-h 5CJOJPJQJaJnHtH,hN-h @CJOJPJQJaJnHtH(hN-h CJOJPJQJaJnHtH+hN-h 5CJOJPJQJaJnHtHh OJQJhdh 5OJQJhdh OJQJhdh 6OJQJ"nnnnnnnppFqrns{$ & F d7$8$H$^`a$gd $ & F d7$8$H$^`a$gd $d<7$8$H$a$gd $dh-DM a$gd $dha$gd $ dh^ `a$gd nsuvvNxzz}LĈ. @~ޘ$ & F d7$8$H$^`a$gd $d<7$8$H$a$gd $ & F d7$8$H$^`a$gd $ & F7d7$8$H$^7`a$gd ޘ<Ԟ֞؞ڞܞޞ8:*,$ dh^ `a$gd $dh^a$gd $dha$gd $d<7$8$H$a$gd $ & F d7$8$H$^`a$gd ,prHp4̣ޣ8BD$dh^a$gd $ dh^ `a$gd $dha$gd $dh^a$gd $dh^a$gd $dha$gd dh-DM gd ,Hf̣ĤХXv^<F`(دvp:<س ֫,hN-h @CJOJPJQJaJnHtH(hN-h CJOJPJQJaJnHtH+hN-h 5CJOJPJQJaJnHtHh 5OJQJhdh 5OJQJh OJQJhdh 6OJQJhdh OJQJhBOh OJQJ-<^`b$ dh^ `a$gd $dh^a$gd $dh-DM a$gd $dha$gd np:<س`{$ & F d7$8$H$^`a$gd $ & F d7$8$H$^`a$gd $d<7$8$H$a$gd $dh-DM a$gd $dha$gd $ dh^ `a$gd L&: 0DVp$ & F d7$8$H$^`a$gd $d<7$8$H$a$gd $ & F d7$8$H$^`a$gd $ & F7d7$8$H$^7`a$gd fp"&*,46:<@BFHLNxz~ԿvevRveNh/%h CJOJQJ^JaJmHnHu h V'h/CJOJQJ^JaJ)jh V'h/CJOJQJU^JaJhnjhnUh 6OJQJh OJQJhdh 6OJQJhdh OJQJ(hN-h CJOJPJQJaJnHtH(hN-h CJOJPJQJaJnHtH+hN-h 5CJOJPJQJaJnHtHpfhjlnprt$&(*,.$ dh^ `a$gd $dh^a$gd $dha$gd $d<7$8$H$a$gd $ & F d7$8$H$^`a$gd .0248:>@DFJL$a$ dgd#8$ dh^ `a$gd 61h:p.9BP. A!"#$% '666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p6N@N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k, 0 Bez listy @O@  Akapit z list ^m$^+^ #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJ66 #80 Znak Znak6CJaJT*!T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*Z@2Z #80Tekst przypisu dolnego dCJaJ6A6 #80 Znak Znak5CJaJP&QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*B@bB Ei0NagBwekdp#.Oq. Ei0 Znak Znak4> @> Ei0Stopkadp#.O. Ei0 Znak Znak3N'N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJJJ tR0Tekst komentarzadCJaJ66 tR0 Znak Znak2CJaJBjB tR0Temat komentarza5\<< tR0 Znak Znak15CJ\aJPP tR0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJ@@ tR0 Znak ZnakCJOJQJ^JaJLOL ] Bez odstpw!CJ_HaJmHsHtH `O"` pStyle4"$d1$7$8$H$a$CJOJPJQJ^JaJtHDO1D p Font Style48CJOJQJ^JaJ<U@A< I HiperBcze>*B*^JphZORZ IStyle3%d1$7$8$H$CJOJPJQJ^JaJtHJOaJ I Font Style385CJOJQJ\^JaJ2ATv9V  %n RSuvq()Z[  + , W z  h i j %9_Q[" ! #$$$$$$$$%%B%K%L%M%N%O%%%%%(&&'I'j's't'"))))))**M*N*x+y+++++++++++P,,,--....=.>.#/$/r/60012#22 45778H:1;f<<o>>B>CmD9F:F;FF?F@FkFlFFFFFFFGGsGHiHHHHHmJJJKKCKLKMKKKLLLMMMMMM M!M"MMNNO-OQOZO[O\OOOnPoPPQQRdSnSATWUV_X@YY[|\]^_%`Ycdegggggggggggggg.h/hQhRhhQiiiij jkкF'ڽzc @pklmnopqr!0!0!0!0!00%0%0%00000000000000"0"000000000 0 000000000000000000000000000000000000000000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00000000000000000@0@0@000@0@0@0@0@00@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0 0 0  0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0@0 0 0 0 0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@00000@0@0@000@0@0@0@0@00@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0 0 0 0 0  0  0 0 0 0 0 0 0 0 0! 0" 0#@0 0 0 0 0 @0@0@0@0@0@0@0@0@0@00000@0@0@000@0@0@0@0@00@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0 0$ 0% 0  0  0 0 0& 0' 0( 0) 0* 0+ 0, 0- 0. 0/@0 0 0 0 0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@00000@0@0@000@0@0@0@0@00@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0 00 01 0 0 0 0 02 03 04 05 06 07 08 09 0: 0;@0 0 0 0 0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@000000@0@0@000@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0 0< 0= 0 0 0 0 0> 0? 0@ 0A 0B 0C 0D 0E 0F 0G@0 0 0 0 0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@00@00000000ȑ00\00ȑ00\00ȑ00\00hȑ00\@0@000ȑ00, \v@0@0@0ʑ0 0 hȑ0 0ȑ0 0@0 @00 @00 @00 @00 @00 @00 @00 00 ))),p  .jhVJ!Q[rި nMmjmopqstvwyz} J$CRV_lhʕ>b#(+06V]dfnnnsޘ,p.knrux{|~l "%,!L# @0(  B S  ?Y`iq4 7  $ BE&&#&&&''''>(A(i(l(((**.+3+>,A,K,N,,,l-q-?1C13344|66>>!D$D\E_E]G`GnGqGbHeH/I2IIIIIJJKKyL~LMMMM?NBNNNRRTTPUSUWW__leoeffhhhhiiyj|jjjjkbkekmmmmnnnnooppssv&vvvy#y$' ͋Ћ'*RUjm'*47ݐUZ(,izewx{ EHFIWZ\dKNps`eps}&)quø7:SV)z~15%-'Hfq7 B S T > H u %.9:JK_`|QZlt"| } !.!!!$$$ %%%r&&'')'4'E'F'))))#*-*++++,,- -----r/{/60?0003161E1G111112!2#2$222224455777799H:Q:1;:;%<&<f<o<<<==>>DALAAAjB{B>CCCdElEKFVFgFhFGGbHhHtHHHHJ KKKnKxKLLLLMMfNkN OO)O*OPPQQQQ~RRRRRRRRdSlS%T1T6T9TATJTVVVV_XhX@YIY[ [[[|\\p]q]]]^)^5_=_'`:`bbccccddffggggi(iiiiiiiHlSldlellln$n5n6n o*oooWpbpsptprrrrssssss,t-tAtBtttttuuuu^wfw3xWdEi:LL g!,s$<&%5%C%BQ%p& V'{(B,HI,R,(-N-|->.d.t0B06z0-191x1}44#4667a7#8.9,:L!;Z);i;d;<4N<X<*'=Xt=>>L?S@Y6B6BLCc"F8hFaGOHK/@LCL#O0OBOXP/P1PtRR!VR SSaSAV_|X*YsZ]j^7^`@d PdeIgf|gyh-iRjn2=oqq2etx@x6y:qy\{%~i/~IO `D@PH.q$[m7t28sREY]B,U+jtv215E%wttSM:eFaeygw@^^H^^ ')*-.2LMNOSe`` ` `````*`V`Z`\`b`d`l``````UnknownG:Ax Times New Roman5Symbol3& :Cx ArialA& Arial Narrow7& [ @Verdana7&@Calibri5& >[`)Tahoma"1_5ease'aKg htht!4jj NqHP $P?2ZaBcznik 3 do SIWZRemigiusz StpieDBeata Mularczyk4         Oh+'0  < H T `lt|Zacznik 3 do SIWZRemigiusz StpieNormalBeata Mularczyk4Microsoft Office Word@d@^[E@rSp@Pw՜.+,0 hp|  thj' Zacznik 3 do SIWZ Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTVWXYZ[\^_`abcdiRoot Entry FXwkData 1TableوWordDocument8SummaryInformation(UDocumentSummaryInformation8]CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q