ࡱ> @B?)` bjbj..{{& $ <&$     ;h!c"  I8  L  Q;3 @.0D11LL&1rp&&& &&& &&& ZaBcznik nr 5 do SIWZ Znak: PF351.1.7.2017 Znak:IPP.271/08/2017 RZP: I.08.2017 O[wiadczenie o przynale|no[ci Wykonawcy do grupy kapitaBowej SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie zamwienia na wykonanie zadania pn.:  Udzielenie kredytu dBugoterminowego w wysoko[ci 977.366,00 PLN z przeznaczeniem na pokrycie planowanego deficytu bud|etu Gminy Mrgowo w 2017 roku . o[wiadczamy, |e:* Nie nale|ymy do tej samej grupy kapitaBowej Nale|ymy do tej samej grupy kapitaBowej Je|eli Wykonawca wchodz0L n p t ë|o|`TP8.h<h<5CJOJPJQJ\aJnHtHhIh(WCJOJQJaJhIh(WCJOJQJaJhIhOFOJQJ^JhIh(WOJQJ^Jh(WOJQJ^J.h<h<6CJOJPJQJ]aJnHtH.h<h<5CJOJPJQJ]aJnHtH1h<h<5CJOJPJQJ\]aJnHtH+h #5CJOJPJQJ\]aJnHtHjh<UmHnHu 0L p r t ~~$d*$7$a$gd>:"$d*$7$a$gd<d^`gdI dgdI $d1$a$gd(Wd^`gd<$ d^`a$gd<$$da$gd< Z  ^ ` >   > T ĹĭnYnC-n+hZh<5CJOJPJQJaJnHtH+hZh^75CJOJPJQJaJnHtH(h<h<CJOJPJQJaJnHtH+h<h<5CJOJPJQJaJnHtHh>:"OJQJnHtHhI hIhOFhIhOFKHhIhIKHh #OJQJnHtHh<h<OJQJh<h<OJQJnHtH.h<hI5CJOJPJQJ\aJnHtH(h<5CJOJPJQJ\aJnHtH @ B ,f d*$7$gd< 7d*$7$^7`gd< & F  7d*$7$^7`gd<$d*$7$a$gd< $da$gd0I$ %]a$gdI $&1$a$gd0IT Z n x |,x6 8 F H 齨yyy`K`K`K(h<h<CJOJPJQJaJnHtH1h<h<B*CJOJPJQJaJnHphtH(h<6CJOJPJQJ]aJnHtH.h<h<6CJOJPJQJ]aJnHtHU(h<h<CJOJPJQJaJnHtH+h<h<5CJOJPJQJaJnHtH+hZh^75CJOJPJQJaJnHtH+hZh<5CJOJPJQJaJnHtHi w skBad grupy kapitaBowej, wypeBnia poni|sz list podmiotw nale|cych do tej samej grupy kapitaBowej lub zaBcza list podmiotw nale|cych do tej samej grupy kapitaBowej na odrbnym dokumencie. Lista podmiotw nale|cych do grupy kapitaBowej: 1. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 2. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 3. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (& ) *Niepotrzebne skre[li W przypadku przynale|no[ci do tej samej grupy kapitaBowej wykonawca mo|e zBo|y wraz z niniejszym o[wiadczeniem dokumenty bdz informacje potwierdzajce, |e powizania z innym wykonawc nie prowadz do zakBcenia konkurencji w przedmiotowym postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego. Osoby upowa|nione do podpisania o[wiadczenia w imieniu wykonawcy Imi i NazwiskoDataPodpis1. 2.  (piecz wykonawcy) vx ^F[d$1$7$8$H$If^[gd<akd$$If"0$]#0]#4a5yt<$ d$1$7$8$H$If^ a$gd< dgd< $da$gdZP d*$7$gdOF ( 6 8 @ \A$!d$1$7$8$H$If^!a$gd<kd$$IfF0g($7 e0]#    4a5yt<$d$1$7$8$H$If^a$gd<@ B D F H P M2$!d$1$7$8$H$If^!a$gd<kdb$$If\0%g($B e0]#4a5yt<$d$1$7$8$H$Ifa$gd<P R T V X Z \ ^ ` MKFFFgd<kd?$$If\0%g($B e0]#4a5yt<$d$1$7$8$H$Ifa$gd<H V X Z ` b ǿDzh^7h<CJ\aJh<CJaJh<hC(h<h<CJOJPJQJaJnHtH5h<h<B*CJOJPJQJRHBaJnHphtH ` b $a$gd<gd<,1h. A!"#$% $$If0!vh5]##v]#:V "0]#,5]#/ 4 a5yt<$$If0!vh57 55e#v7 #v#ve:V 0]#,57 55e/ 4 a5yt<$$If0!vh55B 55e#v#vB #v#ve:V 0]#,55B 55e/ 4 a5yt<$$If0!vh55B 55e#v#vB #v#ve:V 0]#,55B 55e/ 4 a5yt<666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p6N@N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JAJ Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k, 0 Bez listy `O` 0IStyle4$d1$7$8$H$a$CJOJPJQJ^JaJtHHOH 0I Font Style48CJOJQJ^JaJo(ZOZ (WStyle3d1$7$8$H$CJOJPJQJ^JaJtH.UVWXmJ !IJ()Zw_`pu|}00000000000000000 00 0000000000000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000000ȑ00lȑ00.WXmʑ005ʑ000000 00 T H    @ P `   8@(  f  |g g g g ?""Pole tekstowe 103"?PK!8[Content_Types].xmlAN0EH%N@%邴K@`dOdlyLhoDX3'AL:*/@X*eRp208J妾)G,R}Q)=HiҺ0BL):T뢸WQDY;d]6O&8* VCLj"󃒝 yJ.;[wIC_ :{IOA !>Ø4 p;fɑ3׶Vc.ӵn(&poPK!8! _rels/.relsj0 }qN/k؊c[F232zQLZ%R6zPT]( LJ[ۑ̱j,Z˫fLV:*f"N.]m@= 7LuP[i?T;GI4Ew=}3b9`5YCƵkρؖ9#ۄo~e?zrPK!!)Sdrs/e2oDoc.xmlTn0 ?/v4i:E.À+dYʢF)%Yma>D>>>R: [$LY ےywə€U%?(oVo\P3h X_m2/[ ?,]6mV 3,YX;ӻ~(4WVLklu-- jy!E'';ۡ C& FKjjjZT$aL;NJzF}^1:'z }r0P@*ػ{ϞYXn-"5,t?CM.@좂 #tbs85H ɘ*WI[.gE"%ڡt,%G.>D6xq<]o1ijm &}WnƲE> W<}t7+IQN36M=E C5RA} EHF &N|ԕtI 3VLg9ۖ3`ᖺ$plș&7~|eiׯ'PK!dKdrs/downrev.xmlLN0DHHܨ]SPTP q@ @pt%ב߳ඣy}zcL} Skb "eKӓ.unP*.籐25zfaD+Do3J R۞CgGt|;o >>/q)]Ƈz􎋕1g SWաbmؑKb05V Ts>Li}*PK-!8[Content_Types].xmlPK-!8! /_rels/.relsPK-!!)S.drs/e2oDoc.xmlPK-!dKdrs/downrev.xmlPK B S  ? tqu4XI-7!3?^`5CJOJPJQJ^JaJ.WW8Num2VeOn< # >:".W%d/OF0IkV.g9q'ug^RVZP(WICZ^7_`pu|}@a@@UnknownG:Ax Times New Roman5Symbol3& :Cx Arial7&@Calibri5& >[`)Tahoma"f{Y6Y6Y  !24JqKP)$P<2ZaBcznik nr 5 do SIWZ Magda WozniakBeata Mularczyk Oh+'0  < H T `lt|Zacznik nr 5 do SIWZMagda WoniakNormalBeata Mularczyk6Microsoft Office Word@ @3@\G.@3՜.+,0 hp|   ' Zacznik nr 5 do SIWZ Tytu !"#$%&'()*+,-.012345689:;<=>ARoot Entry FQ;3CData 1Table AWordDocument..SummaryInformation(/DocumentSummaryInformation87CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q