ࡱ> prmnobjbjn}}zTddddd$|\j`````MppdQq4MOOOOOO$plsMdq#Z*Mpqqsdd``Bwwwqd`d`MwqMwwfp`EY+rD9֧0U~1v~~d8qqwqqqqqsswqqqqqqq~qqqqqqqqq *: {DANIE WYDANIA ZAZWIADCZENIA O WYSOKOZCI PRZECITNEGO MIESICZNEGO DOCHODU PRZYPADAJCEGO NA JEDNEGO CZAONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO Skrcona instrukcja wypeBniania WypeBniaj WIELKIMI LITERAMI. Pola wyboru zaznaczaj V lub X .  ORGAN PROWADZCY POSTPOWANIE W SPRAWIE WYDANIA ZAZWIADCZENIA1) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Za[wiadczenie wydaje wjt, burmistrz lub prezydent miasta wBa[ciwy ze wzgldu na miejsce zamieszkania osoby fizycznej |dajcej wydania za[wiadczenia. CZZ I DANE DOTYCZCE WNIOSKODAWCY I JEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO Dane osoby fizycznej wnoszcej |danie, zwanej dalej  wnioskodawc . DANE WNIOSKODAWCY Imi (imiona) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & .. Nazwisko & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & .. Numer PESEL Seria i numer dokumentu potwierdzajcego to|samo[1) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..  WypeBnij tylko w przypadku, gdy nie posiadasz numeru PESEL. ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA Gmina / dzielnica & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Kod pocztowy -  Miejscowo[ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Ulica & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 05. Numer domu 06. Nr mieszkania 07. Numer telefonu1) lub 08. Adres poczty elektronicznej1) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Podaj numer telefonu, je|eli posiadasz, lub adres poczty elektronicznej (e-mail), je|eli posiadasz. 2. Dane czBonkw gospodarstwa domowego. Moje gospodarstwo domowe jest:  jednoosobowe wieloosobowe  Definicja gospodarstwa domowego: zgodnie z art. 411 ust. 10j ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r.  Prawo ochrony [rodowiska (Dz. U. z 2020 r. poz. 1219, z pzn. zm.) gospodarstwo domowe tworzy osoba wystpujca z |daniem, samotnie zamieszkujca i gospodarujca (gospodarstwo domowe jednoosobowe), albo osoba wystpujca z |daniem oraz osoby z ni spokrewnione lub niespokrewnione pozostajce w faktycznym zwizku, wsplnie z ni zamieszkujce i gospodarujce (gospodarstwo domowe wieloosobowe). W skBad mojego gospodarstwa domowego wchodz: DANE OSOBY 1 WCHODZCEJ W SKAAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO Imi (imiona)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Nazwisko& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Numer PESEL  Seria i numer dokumentu potwierdzajcego to|samo[1)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. WypeBnij tylko w przypadku, gdy nie posiadasz numeru PESEL. ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA Gmina / dzielnica& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Kod pocztowy & & & & & & & & & Miejscowo[& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Ulica & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Numer domu 6. Nr mieszkania DANE OSOBY 2 WCHODZCEJ W SKAAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO Imi (imiona)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Nazwisko& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Numer PESEL  4. Seria i numer dokumentu potwierdzajcego to|samo[1)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. WypeBnij tylko w przypadku, gdy nie posiadasz numeru PESEL. ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA Gmina / dzielnica& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Kod pocztowy & & & & & & & & & Miejscowo[& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Ulica & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Numer domu 6. Nr mieszkania DANE OSOBY 3 WCHODZCEJ W SKAAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO Imi (imiona)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Nazwisko& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Numer PESEL  4. Seria i numer dokumentu potwierdzajcego to|samo[1)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. WypeBnij tylko w przypadku, gdy nie posiadasz numeru PESEL. ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA Gmina / dzielnica& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Kod pocztowy & & & & & & & & & Miejscowo[& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Ulica & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Numer domu 6. Nr mieszkania DANE OSOBY 4 WCHODZCEJ W SKAAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO* Imi (imiona)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Nazwisko& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Numer PESEL  4. Seria i numer dokumentu potwierdzajcego to|samo[1)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. WypeBnij tylko w przypadku, gdy nie posiadasz numeru PESEL. ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA Gmina / dzielnica& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Kod pocztowy & & & & & & & & & Miejscowo[& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Ulica & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Numer domu 6. Nr mieszkania DANE OSOBY 5 WCHODZCEJ W SKAAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO Imi (imiona)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Nazwisko& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Numer PESEL  4. Seria i numer dokumentu potwierdzajcego to|samo[1)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. WypeBnij tylko w przypadku, gdy nie posiadasz numeru PESEL. ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA Gmina / dzielnica& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Kod pocztowy & & & & & & & & & Miejscowo[& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Ulica & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Numer domu 6. Nr mieszkania 3. Zaznacz organ, do ktrego w roku kalendarzowym1)opBacane byByskBadki na ubezpieczenie zdrowotne za Ciebie i czBonkw Twojego gospodarstwa domowego:  ZakBad UbezpieczeD SpoBecznych  Kasa Rolniczego Ubezpieczenia SpoBecznego  brak2)  inny Nazwa i adres wBa[ciwej jednostki Wpisz rok kalendarzowy, z ktrego bdzie ustalany dochd Twojego gospodarstwa domowego. Zgodnie z art. 411 ust. 10k ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r.  Prawo ochrony [rodowiska wysoko[ przecitnego miesicznego dochodu, o ktrym mowa w ust. 10g art. 411 tej ustawy, jest ustalana na podstawie dochodw osignitych w: przedostatnim roku kalendarzowym poprzedzajcym rok, w ktrym zBo|ono |danie wydania za[wiadczenia, o ktrym mowa w ust. 10g art. 411 tej ustawy  w przypadku |dania zBo|onego w okresie od dnia 1 stycznia do dnia 31 lipca danego roku; ostatnim roku kalendarzowym poprzedzajcym rok, w ktrym zBo|ono |danie wydania za[wiadczenia, o ktrym mowa w ust. 10g art. 411 tej ustawy  w przypadku |dania zBo|onego w okresie od dnia 1 sierpnia do dnia 31 grudnia danego roku. Zaznacz  brak , gdy ani za Ciebie, ani za |adnego z czBonkw Twojego gospodarstwa domowego nie byBy odprowadzane skBadki na ubezpieczenie zdrowotne. 4. Dane dotyczce dochodw1) czBonkw gospodarstwa domowegoRok kalendarzowy2)Kwota alimentw4.1 Aczna kwota alimentw [wiadczonych na rzecz innych osb w roku:wyniosBa: Dochodem gospodarstwa domowego po odliczeniu kwot alimentw [wiadczonych na rzecz innych osb s: przychody podlegajce opodatkowaniu na zasadach okre[lonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osb fizycznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1426, z pzn. zm.) pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, nale|ny podatek dochodowy od osb fizycznych, skBadki na ubezpieczenia spoBeczne niezaliczone do kosztw uzyskania przychodu oraz skBadki na ubezpieczenie zdrowotne (dane o tych dochodach organ uzyskuje samodzielnie), dochody niepodlegajce opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osb fizycznych (organ ustala je na podstawie Twojego o[wiadczenia  Cz[ III wniosku), dochody z gospodarstwa rolnego (organ ustala je na podstawie podanej przez Ciebie wielko[ci gospodarstwa rolnego  Cz[ IV wniosku), dochody z dziaBalno[ci opodatkowanej na podstawie przepisw o zryczaBtowanym podatku dochodowym (organ ustala je na podstawie doBczanego przez Ciebie do wniosku za[wiadczenia z Urzdu Skarbowego). Wpisz rok kalendarzowy, z ktrego bdzie ustalany dochd Twojego gospodarstwa domowego. 4.2 W roku kalendarzowym1) ja lub czBonkowie mojego gospodarstwa domowego (wskazani w punkcie 2 wniosku): TAK   NIE   osignli dochody niepodlegajce opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osb fizycznych na zasadach okre[lonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osb fizycznych  w Cz[ci III wniosku (w przypadku zaznaczenia  TAK wypeBnij dodatkowo o[wiadczenie o dochodzie Twoim lub czBonka/czBonkw gospodarstwa domowego  Cz[ III wniosku) TAK   NIE   osignli dochody z dziaBalno[ci podlegajcej opodatkowaniu na podstawie przepisw o zryczaBtowanym podatku dochodowym od niektrych przychodw osiganych przez osoby fizyczne  ryczaBt ewidencjonowany lub karta podatkowa (w przypadku zaznaczenia  TAK doBcz do wniosku za[wiadczenie z Urzdu Skarbowego zawierajce dane dotyczce opodatkowania dziaBalno[ci Twojej lub czBonka/czBonkw Twojego gospodarstwa domowego, podlegajcej opodatkowaniu na podstawie przepisw o zryczaBtowanym podatku dochodowym od niektrych przychodw osiganych przez osoby fizyczne  ryczaBt ewidencjonowany lub karta podatkowa) TAK NIE osignli dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego   (w przypadku zaznaczenia  TAK wypeBnij o[wiadczenie o wielko[ci Twojego gospodarstwa rolnego lub gospodarstwa rolnego czBonka/czBonkw Twojego gospodarstwa domowego  Cz[ IV wniosku). CZZ II OZWIADCZENIE Potwierdzam, |e wystpuj z |daniem wydania za[wiadczenia, poniewa| Narodowy Fundusz Ochrony Zrodowiska lub wojewdzki fundusz ochrony [rodowiska wymaga za[wiadczenia w celu przyznania dofinansowania. O[wiadczam, |e:  osoby wymienione w CZZCI I w punkcie 2 wniosku s czBonkami mojego gospodarstwa domowego,  wszystkie podane we wniosku dane s prawdziwe. Do wniosku doBczam nastpujce dokumenty: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczam, |e jestem [wiadoma/[wiadomy odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia. -------------------  ---------------------------  & & & & & & & & & & (miejscowo[)  (data: dd / mm / rrrr)  (podpis wnioskodawcy) Dziennik Ustaw  9  Poz. 1713  CZZ III OZWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH LUB CZAONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO INNYCH NI{ DOCHODY PODLEGAJCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREZLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSB FIZYCZNYCH DANE CZAONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO, KTREGO DOTYCZY OZWIADCZENIE* (nie wypeBniaj, je|eli o[wiadczenie dotyczy Twoich dochodw) Imi (imiona) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Nazwisko & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Numer PESEL  Seria i numer dokumentu potwierdzajcego to|samo[1) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 1) WypeBnij tylko w przypadku, gdy nie posiadasz numeru PESEL. Rok (rrrr) O[wiadczam, |e ja albo wy|ej wymieniony czBonek mojego gospodarstwa domowego w roku kalendarzowym1)  uzyskaB dochd w wysoko[ci: zB,z tytuBu2)1. -----------------------------------------------------------------------,zB,(wpisz rodzaj dochodu)2. -------------------------------------- R T R V X   4 6 8 H J J n p D̼̪̝ti\h%CJH*OJPJQJh%5OJPJQJh%CJH*OJPJQJh%CJOJPJQJhNqh%CJH*OJPJQJhNqCJH*OJPJQJ"jh%5CJOJPJQJUhNqh%5CJOJPJQJh%5CJOJPJQJh%CJOJPJQJh%OJPJQJjh%CJOJPJQJU  R T X |d^|gdNqd & F   bd^ `bgdNqd & F 44Nd^4`NgdNqd|d^|dxd^xdTd^Tdd   6 8 H J H J n p  & F d^`gdNqdd & F d^`gdNqd^dd & F zd]^`zgdNqd|d^|d `bz|~Dfhddd & F d^`gdNqd6d8 & F d^`gdNq|d^|dDd@DT ^df68RT˾~naO"jh%5CJOJPJQJUhNq5CJOJPJQJh$&3h%CJH*OJPJQJh%CJH*OJPJQJh%CJOJPJQJh%CJH*OJPJQJjh%OJPJQJUh%CJOJPJQJh%5CJOJPJQJh$&35CJOJPJQJh%CJH*OJPJQJh%OJPJQJjh%CJOJPJQJUh>@ & F d^`gdNqdd8d\d^\ddd & F d^`gdNqdd^ & F d^`gdNqDFRTdfdd & F d^`gdNqdd  hd^d & F d^`gdNqdd^dRVX68jl & F dgdNqd & F HdgdNqd & F dgdNqdd^ d^gd$&3d$|d]|^a$dd  d^TX$&`28Thj|nrRT}n_hNqh$&3CJOJPJQJhNqh%CJOJPJQJh%CJH*OJPJQJh%CJH*OJPJQJjh%OJPJQJUh$&3h%OJPJQJh$&3h%CJOJPJQJh$&3hNq5CJOJPJQJh$&35CJOJPJQJh%5CJOJPJQJh%5OJPJQJh%OJPJQJ! RTNd & F dh^gdNq & F dh^`gdNqdd^d & F d^`gdNqd & F d^`gdNqdd8LNXVXr8X^`fvxɼɲɲ{o_RhNq5CJOJPJQJh$&3h%CJH*OJPJQJh%CJOJPJQJh%CJH*OJPJQJjhNqOJPJQJUh$&3hNqOJPJQJh$&3hNqCJOJPJQJhNqOJPJQJh%5CJOJPJQJh%OJPJQJhNqhNqCJOJPJQJhNqh%CJOJPJQJhNqhT?CJOJPJQJ VX 8Z\^` hd`hgdNqd8dgdNqd8gdNqdgdNq & F dgdNqdgdNq & F HdgdNqdgdNq & F dgdNqdd^dxz L !D!F!H!!!" & F dgdNqddgd$&3dhgdNq & F dh^gdNq & F dh^`gdNqdgdNq d^gdNq & F d^`gdNqD!F!H!!!!""."z"|"""(#,#\### $$%%&&,&v&x&&&&&''''0(~na~hNq5CJOJPJQJh$&3hNqCJH*OJPJQJhNqCJOJPJQJhNqCJH*OJPJQJjhNqOJPJQJUh$&3hNqOJPJQJh$&3hNqCJOJPJQJh%OJPJQJh%5CJOJPJQJh$&35CJOJPJQJ hNqhNqCJOJPJQJaJhNqOJPJQJ%""|"~""""""\#^## $$dgdNq d^gdNq & F d^`gdNq hd`hgdNqd8gdNqdgdNq & F dgdNqdgdNq & F HdgdNqdgdNq $z$$%d%%%&&x&z&&&&'zdgdNq & F dgdNqdgdNq & F HdgdNqdgdNq & F dgdNqdd^dgdNq & F dh^gdNq & F dh^`gdNq''''''2(4(j(l(()f)))*d & F dh^gdNq & F dh^`gdNqdgdNq d^gdNqd & F dgdNqdgdNq hd`hgdNqd8gdNq0(2(4(j(l()*l*****2+4+N+n+++,,,,,V..νήήΓΆzjZMh%5CJOJPJQJhNqhNq5CJOJPJQJhNqhNqCJH*OJPJQJhNqCJOJPJQJhNqCJH*OJPJQJjhNqOJPJQJUh$&3hNqOJPJQJh$&3hNqCJOJPJQJ hNqhNqCJOJPJQJaJhNqOJPJQJhNq5CJOJPJQJh%OJPJQJhNqh%CJH*OJPJQJ*l*n***4+6+N+p+r+t+v+,,, & F dgdNq hd`hgdNqd8gdNqdgdNq & F dgdNqdgdNq & F HdgdNqdgdNq & F dgdNqdgdNq d^gdNq,,0-^--.V....... xd$If^x d$If & F dhgdNq & F dh^`gdNq dh^gdNq ...../////00X0`0d0l0r0z0~00000J3L36˿zzh^RBhNqh%CJH*OJPJQJh%CJOJPJQJhNqOJPJQJ"jh%CJH*OJPJQJUjh%CJOJPJQJUh%CJOJPJQJh%OJPJQJ"jh%5CJOJPJQJUh%5CJOJPJQJh%CJOJPJQJh%CJOJPJQJh%5CJOJPJQJRHch%CJOJPJQJh%CJH*OJPJQJ........JAAAAAA d$Ifkd$$If4Kֈ0\tD `,,`4ap<........G>>>>>> d$Ifkd$$If4ֈ0\tD ,, 4ap<ytNq./////0KB=8B=ddd^kdL$$If7ֈ0\tD ,,4ap<00X0b0d0r0|0~0000L3&56$ & F ]a$gdNq$ & F ]^`a$gdNq$ & F ]a$gdNq d^gdNqdd^dddd^d 6"8$8X8\88888889999999999ӷxj\xLx@6h%OJPJQJh%CJOJPJQJh%B*CJOJPJQJphh%CJOJPJQJRHch%CJOJPJQJRHch%CJOJPJQJh%CJOJPJQJRHah%CJOJPJQJh%CJH*OJPJQJh%CJOJPJQJh%CJOJPJQJhNqh%CJH*OJPJQJhNqh%5CJOJPJQJhNqhNqCJH*OJPJQJhNqh%OJPJQJ6$888888 d$If^ Pd$If^P d$If & F ]^`gdNq8888888888^UUUUUUUU d$Ifkdi$$IfrPP##$x4aPp2ytNq 8888999999999999999999999FfA d$IfgdNq dd$If^dFfS d$If99999999999999992B4BBBd  & F d^`gdNqd$ & F d]^`a$gdNqdFf| d$If9>j>>>???j@l@@>A@AfABB0B4BBBBCCCCCCCCCCEEEFFGGGǻǢǢǃsccshNqh%6CJOJPJQJhNqh%6CJOJPJQJhNqh%CJOJPJQJjh%CJOJPJQJUh%CJOJPJQJh%CJH*OJPJQJh%CJOJPJQJh%OJPJQJhNqh%CJH*OJPJQJhNqh%5CJOJPJQJhNqh%CJOJPJQJ&BCCCCCCCCCEEEGGGGGG G$GHd7]^H`d$d,]`a$ddd^dlgd]^l`gGG G"GHHHHKKKKK`LbLdLfLhLMMMMMMMNNOOOOPPPP@QBQ6R>Rͽ݉ݽrrffffffh%CJOJPJQJh%5CJOJPJQJh%OJPJQJ(jhNqhNq6CJOJPJQJUhNqhNq6CJOJPJQJhNqh%CJOJPJQJhNqh%6CJOJPJQJhNqh%6CJOJPJQJhNqh%CJOJPJQJ%jhNqh%CJOJPJQJU&$G(GHHHK`LdLhLMMMMMNNd $d]a$dd^$ d#]^ `a$d ,4d^$Hd]^H`a$gdNqd$d]`a$dNOOOOPPPP@QBQQQQQ6R8Rd8 & F  d^` gdNqd & F d^`gdNqddedhdd^d$Id]I^a$gdNq8R:RR S SSSS:S>S@SBSzS~SSSSSSSSSS0d^0ddd^d |d|]|^dd8>R SS\@\B\D\F\H\Ff?' d$IfH\J\\\\\\\\bVMMMMMM d$If $d$Ifa$kd*$$If4r $ " ` @4ap2\\\\\]]]]] ] ]]]]]]]]]] ]"]$]Ff1FfT- xd$If^x$d$If]a$ d$If$]R]T]V]X]Z]\]^]`]b]d]f]h]j]l]n]p]r]t]v]x]z]|]~]]]]Ff7 d$If  d$If^ ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]DFHJLN $d$Ifa$FfAFf = d$Ifr]]]^DTXb X2`$48Bf>@2¶¶xkkh%CJH*OJPJQJh%OJPJQJRHah%CJOJPJQJh%CJ OJPJQJh%CJOJPJQJh%CJOJPJQJRH_h%CJOJPJQJh%OJPJQJRH\h%CJOJPJQJUh%CJOJPJQJRHHh%OJPJQJh%CJ OJPJQJ)---------------------------------,zB,(wpisz rodzaj dochodu)3. -----------------------------------------------------------------------,zB,(wpisz rodzaj dochodu)4. -----------------------------------------------------------------------,zB,(wpisz rodzaj dochodu)5. -----------------------------------------------------------------------,zB.(wpisz rodzaj dochodu) Dziennik Ustaw 10 Poz. 1713 Wpisz rok kalendarzowy, z ktrego bdzie ustalany dochd Twojego gospodarstwa domowego. W o[wiadczeniu nale|y wpisa nastpujce rodzaje dochodw niepodlegajcych opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osb fizycznych  art. 411 ust. 10i ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r.  Prawo ochrony [rodowiska w zwizku z art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o [wiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2020 r. poz. 111):  renty okre[lone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidw wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,  renty wypBacone osobom represjonowanym i czBonkom ich rodzin, przyznane na zasadach okre[lonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidw wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,  [wiadczenie pieni|ne,dodatekkompensacyjnyoraz ryczaBt energetycznyokre[lonew przepisacho [wiadczeniu pieni|nym i uprawnieniach przysBugujcych |oBnierzom zastpczej sBu|by wojskowejprzymusowo zatrudnianym w kopalniach wgla, kamienioBomach, zakBadach rud uranu ibatalionachbudowlanych, dodatek kombatancki,ryczaBtenergetyczny idodatek kompensacyjnyokre[lonewprzepisacho kombatantach oraz niektrych osobach bdcych ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,  [wiadczenie pieni|ne okre[lone w przepisach o [wiadczeniu pieni|nym przysBugujcym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzesz Niemieck lub Zwizek Socjalistycznych Republik Radzieckich,  ryczaBt energetyczny, emerytury i renty otrzymywane przez osoby, ktre utraciBy wzrok w wyniku dziaBaD wojennych w latach 1939 1945 lub eksplozji pozostaBych po tej wojnie niewypaBw i niewybuchw,  renty inwalidzkie z tytuBu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz czBonkwich rodzin,renty wypadkowe osb, ktrych inwalidztwo powstaBow zwizkuz przymusowympobytem narobotach w IIIRzeszy Niemieckiej w latach 1939 1945,otrzymywanez zagranicy, zasiBki chorobowe okre[lonew przepisach oubezpieczeniu spoBecznym rolnikw orazw przepisacho systemie ubezpieczeD spoBecznych,  [rodki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rzdw paDstw obcych, organizacji midzynarodowych lub midzynarodowych instytucji finansowych, pochodzce ze [rodkw bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umw zawartych z tymi paDstwami, organizacjami lub instytucjami przez Rad Ministrw, wBa[ciwego ministra lub agencje rzdowe, w tym rwnie| w przypadkach gdy przekazanie tych [rodkw jest dokonywane za po[rednictwem podmiotu upowa|nionego do rozdzielania [rodkw bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotw, ktrym sBu|y ma ta pomoc,  nale|no[ci ze stosunku pracy lub z tytuBu stypendium osb fizycznych majcych miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywajcych czasowo za granic  w wysoko[ci odpowiadajcej rwnowarto[ci diet z tytuBu podr|y sBu|bowej poza granicami kraju ustalonych dla pracownikw zatrudnionych w paDstwowych lub samorzdowych jednostkach sfery bud|etowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r.  Kodeks pracy (Dz. U. z 2020 r. poz. 1320),  nale|no[ci pieni|ne wypBacone policjantom, |oBnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych u|ytych poza granicami paDstwa w celu udziaBu w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia siB paDstwa albo paDstw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobie|enia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a tak|e nale|no[ci pieni|ne wypBacone |oBnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom peBnicym funkcje obserwatorw w misjach pokojowych organizacji midzynarodowych i siB wielonarodowych,  nale|no[ci pieni|ne ze stosunku sBu|bowego otrzymywane w czasie sBu|by kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, PaDstwowej Stra|y Po|arnej, Stra|y Granicznej, Biura Ochrony Rzdu i SBu|by Wiziennej, obliczone za okres, w ktrym osoby te uzyskaBy dochd,  dochody czBonkw rolniczych spBdzielni produkcyjnych z tytuBu czBonkostwa w rolniczej spBdzielni produkcyjnej, pomniejszone o skBadki na ubezpieczenia spoBeczne,  alimenty na rzecz dzieci, Dziennik Ustaw 11 Poz. 1713  stypendia doktoranckie przyznane na podstawie art. 209 ust. 1 i 7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r.  Prawo o szkolnictwie wy|szym i nauce (Dz. U. z 2020 r. poz. 85, z pzn. zm.), a tak|e  zgodnie przepisem przej[ciowym: art. 336 pkt 1 ustawy z dnia 3 lipca 2018 r.  Przepisy wprowadzajce ustaw  Prawo o szkolnictwie wy|szym i nauce (Dz. U. poz. 1669, z pzn. zm.)  dotychczasowe stypendia doktoranckie okre[lone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r.  Prawo o szkolnictwie wy|szym (Dz. U. z 2017 r. poz. 2183, z pzn. zm.), stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2020 r. poz. 1133) oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom,  kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osb fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujce czynno[ci zwizane z peBnieniem obowizkw spoBecznych i obywatelskich,  nale|no[ci pieni|ne otrzymywane z tytuBu wynajmu pokoi go[cinnych w budynkach mieszkalnych poBo|onych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywajcym na wypoczynku oraz uzyskane z tytuBu wy|ywienia tych osb,  dodatki za tajne nauczanie okre[lone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r.  Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2019 r. poz. 2215),  dochody uzyskane z dziaBalno[ci gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej okre[lonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,  ekwiwalenty pieni|ne za deputaty wglowe okre[lone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsibiorstwa paDstwowego  Polskie Koleje PaDstwowe ,  ekwiwalenty z tytuBu prawa do bezpBatnego wgla okre[lone w przepisach o restrukturyzacji grnictwa wgla kamiennego w latach 2003 2006,  [wiadczenia okre[lone w przepisach o wykonywaniu mandatu posBa i senatora,  dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,  dochody uzyskiwane za granic Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapBacone za granic Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz skBadki na obowizkowe ubezpieczenie spoBeczne i obowizkowe ubezpieczenie zdrowotne,  renty okre[lone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarw wiejskich ze [rodkw pochodzcych z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarw wiejskich z udziaBem [rodkw Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarw Wiejskich,  zaliczk alimentacyjn okre[lon w przepisach o postpowaniu wobec dBu|nikw alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej,  [wiadczenia pieni|ne wypBacane w przypadku bezskuteczno[ci egzekucji alimentw,  pomoc materialn o charakterze socjalnym okre[lon w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 wrze[nia 1991 r. o systemie o[wiaty (Dz. U. z 2020 r. poz. 1327) oraz [wiadczenia, o ktrych mowa w art. 86 ust. 1 pkt 1 3 i 5 oraz art. 212 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r.  Prawo o szkolnictwie wy|szym i nauce, a tak|e  zgodnie z przepisem przej[ciowym: art. 336 pkt 2 ustawy z dnia 3 lipca 2018 r.  Przepisy wprowadzajce ustaw  Prawo o szkolnictwie wy|szym i nauce  dotychczasow pomoc materialn okre[lon w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8, art. 173a, art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i art. 199a ustawy z dnia 27 lipca 2005 r.  Prawo o szkolnictwie wy|szym,  kwoty otrzymane na podstawie art. 27f ust. 8 10 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osb fizycznych,  [wiadczenie pieni|ne okre[lone w ustawie z dnia 20 marca 2015 r. o dziaBaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodw politycznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 319, z pzn. zm.),  [wiadczenie rodzicielskie,  zasiBek macierzyDski, o ktrym mowa w przepisach o ubezpieczeniu spoBecznym rolnikw,  stypendia dla bezrobotnych finansowane ze [rodkw Unii Europejskiej, Dziennik Ustaw 12 Poz. 1713  przychody wolne od podatku dochodowego na podstawie art. 21 ust. 1 pkt 148 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osb fizycznych, pomniejszone o skBadki na ubezpieczenia spoBeczne oraz skBadki na ubezpieczenia zdrowotne. O[wiadczam, |e jestem [wiadoma/[wiadomy odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia. --------------------- (miejscowo[)  --------------------------- (data: dd / mm / rrrr)  & & & & & & & & & & (podpis wnioskodawcy) W przypadku gdy o[wiadczenie dotyczy wicej ni| jednego czBonka gospodarstwa domowego, dodaj formularz okre[lajcy dane kolejnych czBonkw gospodarstwa domowego. Dziennik Ustaw 13 Poz. 1713 CZZ IV OZWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOZCI GOSPODARSTWA ROLNEGO JEGO LUB CZAONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO WNIOSKODAWCY, WYRA{ONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGLNEJ POWIERZCHNI DANE CZAONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO, KTREGO DOTYCZY OZWIADCZENIE* (nie wypeBniaj, je|eli o[wiadczenie dotyczy Twojego gospodarstwa rolnego) Imi (imiona) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Nazwisko & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Numer PESEL  Seria i numer dokumentu potwierdzajcego to|samo[1) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. WypeBnij tylko w przypadku, gdy nie posiadasz numeru PESEL. O[wiadczam, |e w roku kalendarzowym:  przecitna powierzchnia mojego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa rolnego wy|ej wymienionego czBonka gospodarstwa domowego w ha przeliczeniowych oglnej powierzchni wynosiBa: ,  O[wiadczam, |e jestem [wiadoma/[wiadomy odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia. --------------------- (miejscowo[)  --------------------------- (data: dd / mm / rrrr)  & & & & & & & & & & (podpis wnioskodawcy) W przypadku gdy o[wiadczenie dotyczy wicej ni| jednego czBonka gospodarstwa domowego, dodaj formularz okre[lajcy dane kolejnych czBonkw gospodarstwa domowego. NPRTX`bdfhjlnprtvxz|~FfJFfE xd$If^x$d$If]a$ d$IfFf@P d$If  d$If^ FfU d$If bVMMMMMM d$If $d$Ifa$kdX$$If4Cr $ " ` @4ap2Ff*`Ff[ xd$If^x$d$If]a$ d$If  "$&(*,.02468:<Ffe d$If  d$If^ <>@BDFHJLNPRTVFf8k d$If VXbVMMMMMM d$If $d$Ifa$kdn$$If4Ur $ " ` @4ap2  "$&(*,.02FfuFfq xd$If^x$d$If]a$ d$If2`bdfhjlnprtvxz|~FfX{ d$If  d$If^ $&(*,.0bVMMMMMM d$If $d$Ifa$kd~$$If4Ur $ " ` @4ap20248@BDFHJLNPRTVXZ\^`bdfFfFf: xd$If^x$d$If]a$ d$Iff d$If^ d$If^Ffu d$If  d$If^ @BwYTKFdd^d$ & F ||Cd]^|`Ca$gdNq & F TTkd^T`kgdNqdkkd$$IfF &      4apfhl0 dd$If^d $d$Ifa$ <d$If^< Pd$If^P d$Ifdd)]^` 0243* Pd$If^P d$Ifkdf$$If֞h D#4$ 4apF244>LRRhPb0 2 ~  V X   r n     T V   (ꒅujh%CJOJPJQJUh%CJH*OJPJQJh%CJOJPJQJh%CJH*OJPJQJjh%OJPJQJUh%5CJOJPJQJh%5OJPJQJh%6CJOJPJQJh%OJPJQJRHah%OJPJQJh%CJOJPJQJ. $d$Ifa$ Pd$If^P d$IfSkd$$If0h#`"4ap} Pd$If^P d$Ifkkd$$IfFh#    4ap kd$$Ifִh D#4$     4apP @n d$If^ dd$If^d $d$Ifa$ <d$If^< Pd$If^P d$Ifkd$$IfOִh D#4$     4apPbd>@J` $d$Ifa$ dd$If^d Pd$If^P d$If^dd^dd)]^`dd]^`dd^ `b~{naaUI $d$Ifa$ $d$Ifa$ <d$If^< d$If^kd+$$If\| T#T`t4ap(468:<cVMMMM d$If d$If^kd$$Ifr| T#T`x`t4ap2<>|cZMA5 $d$Ifa$ $d$Ifa$ (d$If^( d$Ifkd͕$$Ifr| T#T`x`t4ap2LNP{nee d$If d$If^kd$$IfG\| T# x`t4ap(PRT}xgbQLdd]^`dd]^`dd]^`dkkdo$$IfFT#,`t    4ap(*HRf d$If^ d$If^ d$Ifd^dd)]^`dd]^` fhj|~zue`OJdd+]^`d$d#]^a$d$d]^`a$dkkd$$IfF &      4ap~JLHJ "8:02dd]^`ddd^dd)]^`dd+]^`dd]^`02DF:<~ddd]^`dd)]^`dd!]^`dd^dd+]^`dd ]^`Z\zb]dkkd$$IfF &      4ap d$If^ d$If^ d$Ifdd^ |~NPRTVdd^dd^d`d3]`^`d&d8d]^`.0\^`b d$If^ d$If^ d$If Xd%]X^` & F Xd%]X^`gdNqdd8ddd 0 2 ~  V wridX $|d]|a$d d^ d, d^, dd^dkkdf$$IfF &      4ap V X   r t       T V n       T V dddd8dddddd^dpV   *,d4dd8d^dg d]^ddd^d" & F TT|d^T`|gdNqֻh%OJPJQJh|7h|75OJPJQJh|75OJPJQJh35OJPJQJh|7h%5OJPJQJh%6CJOJPJQJh%OJPJQJ"jh%5CJOJPJQJUh%5CJOJPJQJ FJLNPfh & F Dd%]D^`gd|7dd^dd4d8d^ddgd Dd%]Dgd|7 ?1h:pNq|. A!"#$%0 &O 01h|. A!"#$% P0 `@P7 01h|. A!"#$%0 &O 01h|. A!"#$% P0 `@P7 01h|. A!"#$%0 &41h|. A!"#$%0 &O 01h|. A!"#$% P0  HO 01h|. A!"#$% P0   841h|. A!"#$%0 &41h|. A!"#$%0 &41h|. A!"#$%0 &41h|. A!"#$%0 &O 01h|. A!"#$% P0 47 01h|. A!"#$%0 &41h|. A!"#$%0 &O 01h|. A!"#$% P0  47 01h|. A!"#$%0 &41h|. A!"#$%0 &nj`Q [bmPNG  IHDR143GsIDATX1 @A /"p\ Vb\4*>=efcGDS;4qO616161616161616161616161616161616161616161KkM7 j~ IENDB`nI]OݷH?PNG  IHDR15go]IDATX+1ўU_kX< =f]ݝa]hJ?; ZkKꥩ$=:LOXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX{˄(IMXɾvM7U qIENDB`nӜc> jEPNG  IHDR58'IDATh1 Qx8:V&3 Bcιn_ Hoz 1c~#b*y/~h?},},},},},},},},},},},},},},},},},},},}꾼oNpu2ժN 0aIENDB`n]:3+O*Ri[HHPNG  IHDR57#L,IDAThٱ 8 kA‰8kqg5#}+#qk=Ot_},},},},},},},},},},},},},},},},},},},}<ci'6 T4UIENDB`nuU$PNG  IHDR58'IDAThٱ 0 A3Hitp0\<`Ub콏ƽ7cu9g!f6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~$OJPJQJ^J_HmHnHsHtH<`< Normalny_HmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapitu4i@4 0 Standardowy ,k , 0 Bez listy R R Nq0 Tekst dymka CJOJQJ^JaJmHsHtHL/L Nq0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] s "%%&[-=L(NNTOASSyTzTfAfffgUggg-hchhhiViiijOjDT0(.69G>RYr]2/379<@CHMOSW_ h"$'*,...06889B$GN8RSUX[[\H\\$]]N<V20f0`<Pf~V V 0124568:;=>?ABDEFGIJKLNPQRTUVXYZ[\]^;_b$j`Q [bmjb$I]OݷH?Jkb$Ӝc> jElb$]:3+O*Ri[HHlb$uU$m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pPB  #  #" ?qPB  #  #" ?rPB  #  #" ?sPB  #  #" ?tPB  #  #" ?uPB  #  #" ?vPB  #  #" ?wPB  #  #" ?xPB  #  #" ?yPB  #  #" ?zPB  #  #" ?{PB  #  #" ?|PB  #  #" ?}PB  #  #" ?~PB  #  #" ?J  # A "?J  # A "?J  # A "?J  # A "?J  # A "?J  # A "?JB    #" ?V  3  #" ?V  3  #" ?PB  # ] #" ?PB  # ] #" ?PB  # ] #" ?PB  # ] #" ?PB  # P #" ?PB  # Q #" ?PB  # ] #" ?PB  # Q #" ?PB  # ] #" ?PB  # ] #" ?PB  # Q #" ?PB  # Q #" ?PB  # Q #" ?PB  # ] #" ?PB  # Q #" ?PB  # ] #" ?PB  # ] #" ?PB  # ] #" ?PB  # Q #" ?PB  # ] #" ?PB  # P #" ?PB  #  #" ?PB  #  #" ?PB  #  #" ?PB  #  #" ?PB  #  #" ?PB  #  #" ?PB  #  #" ?PB  #  #" ?PB  #  #" ?PB  #  #" ?PB  #  #" ?PB  #  #" ?PB  #  #" ?PB  #  #" ?PB  #  #" ?PB  #  #" ?PB  #  #" ?PB  #  #" ?PB  #  #" ?PB  #  #" ?PB  #  #" ?PB  #  #" ?PB  #  #" ?PB  #  #" ?PB  #  #" ?PB  #  #" ?PB  #  #" ?PB  #  #" ?PB  #  #" ?PB  #  #" ?PB  #  #" ?V  3  #" ?0V  3  #" ?1PB  #  #" ?2PB  #  #" ?3PB  #  #" ?4PB  #  #" ?5PB  #  #" ?6PB  #  #" ?7PB  #  #" ?8PB  #  #" ?9PB  #  #" ?:PB  #  #" ?;PB  #  #" ?<PB  #  #" ?=PB   #  #" ?>PB   #  #" ??V   3  #" ?@V   3  #" ?APB   #  #" ?BPB  #  #" ?CPB  #  #" ?DPB  #  #" ?EPB  #  #" ?FPB  #  #" ?GPB  #  #" ?HPB  #  #" ?IPB  #  #" ?JPB  #  #" ?KPB  #  #" ?LPB  #  #" ?MPB  #  #" ?NPB  #  #" ?OV  3  #" ?PV  3  #" ?QPB  #  #" ?RPB  #  #" ?SPB  #  #" ?TPB   #  #" ?UPB ! #  #" ?VPB " #  #" ?WPB # #  #" ?XPB $ #  #" ?YPB % #  #" ?ZPB & #  #" ?[PB ' #  #" ?\PB ( #  #" ?]PB ) #  #" ?^PB * #  #" ?_V + 3  #" ?`V , 3  #" ?aPB - #  #" ?bPB . #  #" ?cPB / #  #" ?dPB 0 #  #" ?ePB 1 #  #" ?fPB 2 #  #" ?gPB 3 #  #" ?hPB 4 #  #" ?iPB 5 #  #" ?jPB 6 #  #" ?kPB 7 #  #" ?lPB 8 #  #" ?mPB 9 #  #" ?nPB : #  #" ?o6 3  \]^_`abcdef )      ! " # $ % & ' ( ) * + K L M N O P Q R S T U V W X Y Z yz{|}~,-./9:;<0"2"-&(((((((((((((((()))))))7Q8Q9Q:Q;QQ?Q@QAQBQCQDQ RRRRRRRRRRRRRRRRRzT#&#t@  t@okt@  l t@  t@ t@{t@  {t@{t@{t@{t@{t@{t@{t@{t@ {t@ {t@v vt@ {t@%**t@*%*t@ % t@ %t@!%t@"**t@#%t@$%t@%%t@&t@'%t@(5t@):  t@*  t@+ y t@,% t@-*~*t@.~t@/~t@0 ~ t@1~t@2~t@3~t@4~t@5~t@6 ~ t@7 ~ t@8% t@9 ~ t@  t@ y t@% t@*~*t@~t@~t@ ~ t@~t@~t@~t@~t@~t@ ~ t@ ~ t@ % t@  ~ t@   t@  y t@ % t@*~*t@~t@~t@ ~ t@~t@~t@~t@~t@~t@ ~ t@ ~ t@% t@ ~ t@  t@ y t@% t@*~*t@~t@ ~t@! ~ t@"~t@#~t@$~t@%~t@&~t@' ~ t@( ~ t@)% t@* ~ t@+  t@, y t@-% t@.*~*t@/~t@0~t@1 ~ t@2~t@3~t@4~t@5~t@6~t@7 ~ t@8 ~ t@9% t@: ~ t@t@ct@ct@__t@#t@t@t@#t@(t@t@##t@(t@88t@3t@3t@t@3)t@,t@7)t@'Jt@,t@)t@#&#t@j } t@j r} t@|x |t@wt@ w t@wt@wt@wt@wt@wt@wt@wt@wt@ w t@x t@t wt t@"/p&/t@"*"nt@#*#nt@$*$nt@%*%nt@"ip&it@k&*k&nt@_ t@d~dt@X~Xt@M~Mt@D~Dt@9~9t@0~0t@%~%t@~t@~t@ ~ t@ ~ t@_ t@ ~ t@t@ t@  t@ t@ t@t@ t@c%t@hht@  t@t@VVt@L!L!t@""t@G$G$t@c%t@%%t@ page3page4page5page6page7page8page9page10page11page12page13page14 "&[-=LTOyT|T  "&[-=LTOyT|T'+%%%%<)@)]>a>?!???KKxNzNNNSSSS|Tck26?C-/())))){*}*,+.+++,,-- / /!/)/60L0N0U0V0c0d0q000000001N1Y1\1g1r111111111111111133Q4_4`4k4m4}4444444445 5 555)5>5?5M5Z5t5u55507?799w====H>I>c>e>>>??#?%?????*@+@BBDDDDGGHHJJKKKKKK LLeLqLNNR RSS|T++rryy99>>??EEff||MM!!!!2"3"4"""""####SSnTxTyTyT|TT$q,6t:@  <=| p""E$| D$Zr%2,'BNRTVXZ\UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri9. . Segoe UIA$BCambria Math AhnDËGg iH + iH +!20OTOT3QHP  $P$&32!xxKatarzyna MentelMichaB Przeperski                          Oh+'0  0 < H T`hpxKatarzyna MentelNormalMicha Przeperski4Microsoft Office Word@0@TT{@tu:@Y  iH՜.+,0 hp|  +OT  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\^_`abcdfghijklqRoot Entry F)JYsData 1TableWordDocumentnSummaryInformation(]DocumentSummaryInformation8eCompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q