ࡱ> RTQ|3bjbj99.8SS   ggggg{{{{\{<     r#@Eggg  > g g :tM R T0.##MMJ#gL# + -: Mrgowo, dnia & & & & & & & & & & & & & .. WNIOSEK KANDYDATA/KANDYDATKI DO PEANIENIA FUNKCJI RODZINY WSPIERAJCEJ Wnosz o ustanowienie mnie/nas rodzin wspierajc dla rodziny prze|ywajcej trudno[ci w wypeBnianiu funkcji opiekuDczo-wychowawczych. Lp.Rodzaj danychKandydatkandydatka 1 Imi/imiona 2 Nazwisko 3 Adres zamieszkania 4 Nr telefonu 5 Adres e-mail Uzasadnienie W uzasadnieniu nale|y wskaza motywacj do peBnienia funkcji rodziny wspierajcej oraz zwizBy opis sytuacji rodzinnej i mieszkaniowej & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczenia Kandydata/kandydatki do peBnienia funkcji rodziny wspierajcej ZostaBam pouczony/pouczona o odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie faBszywych zeznaD wynikajcej z tre[ci art. 233  QUOTE  Kodeksu karnego, ktry stanowi, |e  Kto, skBadajc zeznanie majce sBu|y za dowd w postpowaniu sdowym lub w innym postpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd lub zataja prawd, podlega karze pozbawienia wolno[ci od 6 miesicy do lat 8 .  NPR B D d j    * ,   |hjxve hhJiBCJOJPJQJaJ)jhhJiBCJOJPJQJUaJhhpCJOJQJaJhhp5CJOJQJaJhhwhpCJaJhwCJaJhpCJaJhwhw5hJiBhw5 hJiBhwhJiBhw56hp hp5 hw5hN`hw!NPRd  , B $d$Ifa$gdJiB $da$gdw $da$gdw$a$gdw$a$gdw$a$gdwgd%B D F J L F55$$d$Ifa$gdJiB$d$Ifa$gdJiBkd$$Ifl\0 "VF   t0644 lap(ytJiBL d f h j 5kd$$Ifl\0 "VF   t0644 lap(ytJiB$d$Ifa$gdJiBj l p r $d$Ifa$gdJiB$d$Ifa$gdJiB F55$$d$Ifa$gdJiB$d$Ifa$gdJiBkd$$Ifl\0 "VF   t0644 lap(ytJiB 5kd@$$Ifl\0 "VF   t0644 lap(ytJiB$d$Ifa$gdJiB $d$Ifa$gdJiB$d$Ifa$gdJiB F55$$d$Ifa$gdJiB$d$Ifa$gdJiBkd$$Ifl\0 "VF   t0644 lap(ytJiB   5kd$$Ifl\0 "VF   t0644 lap(ytJiB$d$Ifa$gdJiB   ,   ` & h \|~$a$gdp $ & Fa$gd$a$gdp$a$gdp$a$gdgd $da$gdw $da$gdwxz|~,.įĞkRC42UhhpCJOJQJaJhhCJOJQJaJ1hhB*CJOJPJQJaJnHph333tHBhhB*CJOJPJQJaJfHnHph333q tH hhCJOJPJQJaJ hhpCJOJPJQJaJ)jhhJiBCJEHOJQJUaJ)jhhJiBCJOJPJQJUaJ hhJiBCJOJPJQJaJ)jhhJiBCJEHOJQJUaJO[wiadczam, |e zostaBem/zostaBam zapoznany z wymaganiami niezbdnymi do peBnienia funkcji rodziny wspierajcej oraz sposobami ich weryfikacji, a tak|e zobowizuj si umo|liwi dokonanie weryfikacji tych wymagaD przez organizatora rodzinnej pieczy zastpczej, w tym w szczeglno[ci wyra|am zgod na przeprowadzenie wywiadu [rodowiskowego. O[wiadczam, |e nie byBem/byBam skazany/skazana prawomocnym wyrokiem za umy[lne przestpstwo. O[wiadczam, |e wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych osobowych  Gminny O[rodek Pomocy SpoBecznej w Mrgowie w zakresie niezbdnym dla ustanowienia mnie rodzin wspierajc. Mrgowo , dnia & & & & & & & & & & & & & & & & . Mrgowo, dnia & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & ..& & & & & & ..& & & & & & & & & & & & (podpis kandydata) (podpis kandydatki) ...b/h/J0011 1"121`1l1111112P2`2x2223R3x3|3Ͼຶ hph%hN`hkh% hhN`CJOJPJQJaJ hhpCJOJPJQJaJhhpCJOJQJaJ hh%CJOJPJQJaJ..d/f/h/11 1"1111z3|3gdk^gdk $^a$gd$a$gdpgdp$a$gdp $ & Fa$gdp,1h. A!"#$% $$If!vh#vV#vF #v :V l t065V5F 5 p(ytJiB$$If!vh#vV#vF #v :V l t065V5F 5 p(ytJiB$$If!vh#vV#vF #v :V l t065V5F 5 p(ytJiB$$If!vh#vV#vF #v :V l t065V5F 5 p(ytJiB$$If!vh#vV#vF #v :V l t065V5F 5 p(ytJiB$$If!vh#vV#vF #v :V l t065V5F 5 p(ytJiBbDd J   3 A"A ; 16§ 1 bxٌ&]mk%ncxٌ&]mPNG  IHDRjsRGB pHYs+IDAT8OT0 %@)24theaT8IK҄ Ue^>qնm+?T!/iHp\;,i;Ep9rbI<;$XLĠ[yأQcߔZVB~@ MORd;%Ys67`@$rudBB8rf Bf@Yp2pNHS$"5XCИexE.չIENDB`bDd J   3 A"A ; 16§ 1 bxٌ&]mk&%ncxٌ&]mPNG  IHDRjsRGB pHYs+IDAT8OT0 %@)24theaT8IK҄ Ue^>qնm+?T!/iHp\;,i;Ep9rbI<;$XLĠ[yأQcߔZVB~@ MORd;%Ys67`@$rudBB8rf Bf@Yp2pNHS$"5XCИexE.չIENDB`j 666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666H66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH @ % NagBwek 1$$dxh*$1$@&.5CJ0KHOJPJQJ\^J_H9aJ0nHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy dod %NagBwek 1 Znak.5CJ0KHOJPJQJ\^J_H9aJ0nHtHtB@t %Tekst podstawowydx*$1$(CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHtHjoj %Tekst podstawowy Znak(CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHtH4W`!4 % Pogrubienie5\~3~ wpTabela - Siatka7:V0 d@`A@ p0Tekst zastpczy B*ph@@R@ p Akapit z list ^m$`ob`  text-justifyddd[$\$CJOJPJQJaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl  8x.|3 B L j |3 4>@ #L# @0(  B S  ? pq4AdF 0 5 ] l   K4EP^`P@^@`0^`0`^``^`^`^``^``0^0`^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. K4WW8Num1v5xi GET=M w%/JiBUN`x1fkp/@}%  @@H pp p@pp,Unknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriI xP!Liberation Serif;(SimSun[SOO.  k9Lucida Sans Unicode5MangalA$BCambria Math"$cNc#cnn!0  KHP $P%2!xx EwaPatrycja  Oh+'0h   $ 0 <HPX`EwaNormal Patrycja4Microsoft Office Word@Ik@ ,@P@C n՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$%&'()*+,-.0123456789:;<=>?@BCDEFGHJKLMNOPSRoot Entry FUR UData D#1Table/#WordDocument.8SummaryInformation(ADocumentSummaryInformation8ICompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q