ࡱ> >@=)`"bjbj8*{{9  XXX8,$ '$S'U'U'U'U'U'U'(h`+U'9 U' 'd  S'S'" _$ `BP_X?;#'','0'O#+ +(_$_$+ s$U'U''X'          ZaBcznik 4 do SIWZ RBK.6140.1.24.2017 IPP.271.11.2017 RZP:IPP.II.11.2017 Zamawiajcy: GMINA MRGOWO 11-700 MRGOWO UL.KRLEWIECKA 60A Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Schronisko dla zwierzt  wyBapywanie oraz zapewnienie opieki bezdomnym zwierztom z terenu Gminy Mrgowo , prowadzonego przez Gmin Mrgowo, o[wiadczam, co nastpuje: INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego w& & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & &(nZ \ ^ t  h < > Ž﬜~sg^gRsg^FhGF.hy@6OJQJhGF.hr5>*OJQJhGF.6OJQJhGF.hr56OJQJhGF.hr5OJQJhGF.hr55OJQJ#hGF.hr55OJQJ_HnHtHhdh0H5OJQJnHtHh0H5OJQJnHtHhyh96hy5h@~hy5CJOJQJaJhr55OJQJnHtHhn"5OJQJnHtHhGF.hr55OJQJnHtH(Nn \ ^ t h > n $dhxa$gda-& A]AgdGF.A]Agdr5 Bd]Bgdr5gdr5!\^\gdGF.!\^\gd0H ! ^ `gdn"dgdy!^gdr5r""> l n p  6 n ( T \ ^ 4ti^VN<"h@~hy5>*CJOJQJaJhn"OJQJhyOJQJhGF.h6yOJQJhGF.hOJQJhGF.h~OJQJhGF.hTHLOJQJhGF.h4o5>*OJQJhGF.hV5>*OJQJhGF.h415>*OJQJhGF.ha-&5OJQJhGF.hO5OJQJhGF.h?5OJQJhGF.htR5OJQJhGF.ha-&5>*OJQJhGF.h?5>*OJQJn n ^ 6uuu $dha$gdr5 $dha$gd$dh-DM a$gd$dh`a$gd W$dh`a$gd6$a$gdy "$&1$a$gd6 $a$gdTHL$dhxa$gdGF. $dha$gda-& 468`hjlz|~ ¹°wk_SH=hGF.h#OOJQJhGF.hOJQJhGF.hBQ%5OJQJhGF.h5OJQJhGF.h-L5OJQJhGF.hr5OJQJhGF.h ZOJQJhGF.hVOJQJhGF.hV6OJQJhGF.hr55OJQJh65OJQJh5OJQJhGF.hPm5OJQJhGF.hOJQJhGF.ha[}OJQJ6h4h65@CJOJPJQJ\aJnHsHtH &z|>HJ` מגמגzncXhGF.h=?OJQJhGF.hOJQJhGF.hCc5OJQJhGF.hv6OJQJhGF.h@O6OJQJhGF.h\6OJQJhGF.hr5OJQJhGF.h~6OJQJhGF.h416OJQJhGF.h=<6OJQJUhGF.OJQJhGF.h\OJQJhGF.h~OJQJh]OJQJhGF.h41OJQJ & & (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu). & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     >!!""^"p"u$ dh^ `a$gd+N $dha$gd+N $dha$gd=?$dh-DM a$gd$ dh^ `a$gd^$ dh^ `a$gdr5$dh^a$gdGF. $dha$gdr5 !!!$"<"^"p"r"t"x"z"~"""""""""h`2>hEihV$jhV$UhGF.hOHOJQJhGF.hr5OJQJhGF.h+N6OJQJhGF.h=?OJQJhGF.h+NOJQJp"r"v"x"|"~""""""""" dgd#8 $dha$gdo 61h:p\BP. A!"#S$% %666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p6N@N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA@J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k, 0 Bez listy @O@  Akapit z list ^m$^+^ #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJ66 #80 Znak Znak6CJaJT*!T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*Z2Z #80Tekst przypisu dolnego dCJaJ6A6 #80 Znak Znak5CJaJP&QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*B@bB Ei0NagBwekdp#.Oq. Ei0 Znak Znak4> @> Ei0Stopkadp#.O. Ei0 Znak Znak3N'N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJJJ tR0Tekst komentarzadCJaJ66 tR0 Znak Znak2CJaJBjB tR0Temat komentarza5\<< tR0 Znak Znak15CJ\aJPP tR0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJ@@ tR0 Znak ZnakCJOJQJ^JaJLOL r5 Bez odstpw!CJ_HaJmHsHtH `O"` 6Style4"$d1$7$8$H$a$CJOJPJQJ^JaJtHDO1D 6 Font Style48CJOJQJ^JaJfOBf List Paragraph$d^m$CJOJPJQJaJtHI*'7`n4JKh7mnYZz{st  /89;<>?ABDEFGJ!0000!0!0!0!0000000000000"0000000000000000000000ȑ00@0ȑ00I@0ȑ00I@0ȑ00I@0ȑ00I@0@0ȑ00ImnJʑ00ʑ00"0 00 > 4  " n p"" " L# @0(  B S  ?-299;;<<>?ABDEGJ:>4B' 99;;<<>?ABDEGJ P`KKhhll00456=XX8J99;;<<>?ABDEGJx Er;Az|yA1c:Bf?fSS  Sl,ejl^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.fSSxc:B,e Sz|yA EfTt\=< % T   o s 7Mr5Y8Ei~6@: h!n"BQ%l%a-& ){,HI,GF.d.4191 23sp3,4 55K55B6#8p ;L!;8r;d;<`2>L?LCE FQFaG}nGn/H0HOHTHLH~M#O@OtRAV9\j^@aCcpf:jRj$ylPm4o2=oq Vr+s]#t2et%ulu@xZx yY y6yay{^ {|a[}i/~=~O Z ?)96`WmH. WmN;N&_@]5%&l7PI\ Vw~_f--Lv.GV$oR_y@^B< ?}=?M ,1,Snj>"B y9DV1<Q|tBe9+N`J=8v9N!01@4I@@ @ @UnknownG:Ax Times New Roman5Symbol3& :Cx Arial7&@Calibri5& >[`)Tahoma"1ZGE[D[V V !S466 NqKP $P?2ZaBcznik 4 do SIWZRemigiusz StpieDBeata Mularczyk(       Oh+'0  < H T `lt|Zacznik 4 do SIWZRemigiusz StpieNormalBeata Mularczyk5Microsoft Office Word@ @"'_@\)"L@J_V՜.+,0 hp|   6' Zacznik 4 do SIWZ Tytu  !"#$%&'()*+,./012346789:;<?Root Entry FPDEP_A1Table,WordDocument8*SummaryInformation(-DocumentSummaryInformation85CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q